冠脉搭桥手术例临床分析
刘志勇李旭东朱亚彬陈凡杨丹宁王敏敏李鸿雁
目的评价冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗缺血性心脏病的临床效果。方法对例冠心病患者进行CABG手术。两支血管病变10例三支血管病变70例左主干狭窄22例；不稳定型心绞痛28例。采用大隐静脉（SV）及左内乳动脉（LIMA）作为移植物材料。结果术中平均搭桥32支平均应用LIMA支搭桥同时行主动脉瓣替换术5例二尖瓣替换术2例应用主动脉内球囊反搏（IABP）6例。手术后死亡3例住院死亡率29％。术后所有病人心绞痛症状消失生活质量明显提高。结论CABG治疗冠心病临床效果好手术安全性高可被绝大多数病人所耐受甚至对高龄、多支病变、多次心梗、心功能较差及伴有瓣膜病变的患者该手术仍有较好的安全性。
冠心病冠脉搭桥术体外循环
冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗缺血性心脏病（冠心病）所引起心绞痛、心肌梗死及其并发症最为有效的治疗方法。CABG的良好临床效果是由于该手术有高达99％的完全再血管化率［1］。对有两支以上多枝血管病变、糖尿病、多次心梗、心功能较差的冠心病患者冠脉搭桥术是首选的治疗方法［2］。年1月至年5月我们用CABG方法治疗例冠心病心绞痛及心梗的患者取得了良好的临床效果。现报告如下。
对象与方法
一、对象：例有症状冠心病人经冠脉造影确诊后实施了CABG手术其中男性86例女性16例年龄48～78岁平均岁。62例病人伴陈旧性心梗40例合并糖尿病71例合并高血压5例同时有主动脉瓣病变2例急性二尖瓣后瓣脱垂。手术前预计平均死亡率（ParsonnetScore）为88％范围2％～20％［3］。左室射血分数（LVEF）＞05者25例03～05者57例＜03者20例。两支病变10例三支病变70例左主干狭窄22例。心功能（NYHA）Ⅱ级34例Ⅲ级52例Ⅳ级16例。不稳定型心绞痛28例。所有病人术前的抗心绞痛治疗如硝酸甘油、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂均应用至术日清晨。对不稳定心绞痛病人手术前常规应用肝素至术前4小时所有病人术前均常规应用能量合剂手术前2天口服潘生丁mg每日4次。
二、方法：胸骨正中切口体外循环经右房二级腔静脉插管及升主动脉供血管建立。游离左内乳动脉（LIMA）及获取左下肢大隐静脉（SV）。动、静脉移植物用罂粟碱溶液浸泡以防血管痉挛。体外循环前并行时检查冠脉病变情况并决定搭桥支数及部位然后按ml／m2灌注冷血心脏停跳液以后每30分钟追加ml／m2。心脏停跳后心表置冰屑经停跳液Y形管行左室引流。按照右冠脉（RCA）、回旋支的圆钝支（OM）、对角支（Diag．）及左前降支（LAD）的顺序行移植物血管远端和冠脉的端侧吻合最后一支远端吻合开始时行系统复温。开放升主动脉后在心脏恢复跳动的情况下行血管移植物和主动脉近端的端侧吻合。所有病人均顺利脱离体外循环机关胸后病人带气管插管送入ICU监护治疗。
结果
手术中平均搭桥32支平均应用LIMA支平均体外循环（CPB）时间分钟平均主动脉阻断时间分钟。搭桥同时行主动脉瓣替换手术5例二尖瓣替换术2例6例CABG病人术后出现低心排应用主动脉内球囊反搏（IABP）。术后机械辅助通气时间平均为小时ICU监护治疗时间为18天。手术后死亡3例1例术后28天死于胸骨哆开感染及呼吸衰竭1例术后12天死于急性肺栓塞1例低心排术后应用IABP18小时后死亡住院死亡率29％。6例应用IABP的病人除1例死亡外5例在置入IABP后14～48小时内均顺利脱机。
本组病人在手术后随访2～34个月有2例术后6个月和14个月因心绞痛复发需用抗心绞痛药物治疗其余病人临床心绞痛症状消失心功能均有明显改善。术前心功能Ⅱ级34例术后有33例恢复至Ⅰ级；术前心功能Ⅲ级52例术后45例转为Ⅱ级6例转为Ⅰ级；术前心功能Ⅳ级16例术后10例转为Ⅱ级5例转为Ⅰ级1例转为Ⅲ级。术后病人的生活质量均明显提高达到了消除和缓解症状、延长患者生命的手术预期目的。本组病人手术后恢复基本平稳反映了绝大多数CABG病人能很好地耐受体外循环手术。
讨论
缺血性心脏病的治疗方法有三种即内科的药物治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及冠脉搭桥术（CABG）。在这三种治疗方法中由于CABG有很高的完全再血管化率且术后移植物长期通畅率高临床效果以CABG为最好［12］。本组大部分病人均有长达数年的心绞痛病史及陈旧性前间壁或下壁心梗史。由于心绞痛频繁发作药物治疗无效生活质量明显下降。本组病例资料有以下特点：（1）病史较长一般有3～5年心绞痛史大部分病人伴有陈旧性心梗。（2）年龄较大。由于高龄和心功能差等原因术前估计手术风险即预计死亡率平均为88％。（3）心功能状态普遍不佳。（4）严重心绞痛例数较多左主干狭窄（＞50％）22例不稳定心绞痛28例其中6例由于心绞痛频繁发作药物治疗无效而行亚急诊CABG手术。（5）多支病变占多数70例为3支病变10例为2支病变。（6）具有高危因素的病人术后恢复不平稳本组6例置放IABP的病人术前预计死亡率12％～20％。本组IABP使用率为59％。
CABG治疗缺血性冠心病的临床效果是毋庸置疑的。尽管这类病人年龄较大心肺功能较差手术风险也大但只要坚持作好“严于术前慎于术中善于术后”的处理原则绝大多数病人可以安全渡过手术及术后关［4］。手术后的处理应特别注重于循环的稳定避免任何增加心肌氧耗的因素如心率过快、血压过高等。合理应用β-受体阻滞剂及血管活性药物适当给予镇静剂并常规应用利多卡因以预防室性心律失常的发生。应特别注意对呼吸功能的监护和支持手术后一般辅助通气8～16小时以减轻心脏作功和提高氧供。另一方面应密切观察ECG变化积极应用钙通道阻滞剂及硝酸甘油治疗冠脉痉挛和围手术期心梗。对于术后出现低心排的病人在应用血管活性药物治疗效果不好时应果断地使用IABP。本组6例病人使用IABP1例死亡说明IABP有很好的心脏机械辅助作用可以大大降低出现低心排病人的死亡率［5］。手术后应给予阿司匹林抗血小板治疗抑制血小板沉积于静脉移植物内壁延迟和改善内膜的过度纤维增生以防止“桥”移植物的硬化提高远期通畅率。
我们认为冠脉搭桥手术治疗冠心病临床效果好该手术有很高的安全性；甚至对高龄、多支病变、多次心梗、心功能较差及伴有瓣膜病变的病人冠脉搭桥手术仍是最好的治疗方法。
参考文献
1SimIGuptaMMcDonaldKetal．Ameta-analysisofrandomisedtrials