急性心肌梗死本就是心内科的危重症，再加上高龄、大面积心梗、心源性休克、肾功能不全、消化道出血，多脏衰必然是最终结果。这种多种疾病同时存在，处理起来很容易被挑出过错，医方完美规避，实属不易，法官公正审判，应该点赞。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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事件回顾
患者，女性，84岁，因“突发胸痛、憋气31天”到医院（以下简称“医方”）急诊就诊。
心电图检查：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，V1-V6导联ST段抬高0.1-0.2mV；实验室检查：CK-MB11.6ng/ml，TnI0.ng/m1，TnT0.2ng/m1。考虑“急性心肌梗死”，给予盐酸艾司洛尔注射液、吸氧等后患者有所缓解。
患者既往有高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心房颤动病史，左肘关节外伤内固定术后。急诊胸片：右肺炎不除外，双肺门影饱满，较前片未见著变，心影增大；右侧胸膜病变不除外，请结合临床。
入院后，医方给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，他汀控制血脂、稳定斑块治疗，ARB降压，改善心肌重塑，富马酸比索洛尔减慢心率等药物治疗，并给予盐酸艾司洛尔注射液扩冠、泮托拉唑肠溶片抑酸、保护胃黏膜等对症治疗。
诊断为“冠状动样硬化性心脏病，急性广泛前壁及下壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级），慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染肺源性心胜病，心律失常，持续性心房颤动，完全性右束支房室传导阻滞，左前分支阻滞，高血压3级（极高危组），2型糖尿病，左侧肘关节内固定术后”。
入院后，患者出现血压下降，心肌损伤指标持续增高，心功能差，肾功能进行性下降，尿少等情况，医方给予多巴胺、多巴酚丁胺泵入强心升压治疗，同时给予利尿，而后局麻下行床旁IABP植入术。患者心肺功能均较差，医方给予药物治疗，后血压逐渐平稳，撤除IABP，仅给予多巴胺1ug/kg/min持续泵入维持血压、保证脏器液供应，继续阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板，他汀降脂，酒石酸美托洛尔片专心率，泮托拉唑肠溶片克抑酸，拉氧头孢抗感染，沐舒坦化痰等对症治疗，并转至普通病房继续治疗。
入院第12日，患者仍感胸闷，未诉胸痛，家属诉患者有黑便。查体：BP/80mmHg，复查血规示HGB较前减低，便血阳性，给予患者停用阿司匹林，应用泮托拉唑钠肠溶片加月脉点滴保护胃黏膜治疗。患者心电监护示心率80~次/分，心电图检查提示室速发作较频繁，向家属交待患者病情危重，预后极差，建议将患者转CCU，家属拒绝转至CCU治疗。
后患者仍嗜睡，间断发热，体温昨日夜间最高38.1℃，排黑色稀便。考虑患者心梗急性期，病情重，无法行内镜检查及相关操作，无法给予止血药物，给予抑酸、输血、补充维生素K1等治疗。患者持续排黑便、鲜血便，处于昏睡状态，心源性休克、呼吸衰竭、肾功能不全加重。医方向家属交待病情，家属为减轻患者痛苦拒绝气管插管、除颤、心外按压，并拒绝入ICU治疗。最终，患者死亡。
出院诊断为：
主要诊断：急性广泛前壁+下壁心肌梗死；
其他诊断：心源性休克，心功能Ⅳ级（Killip分级），冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，持续性心房颤动，完全性右束支房室传导阻滞，左前分支传导阻滞，阵发性室性心动过速，室性期前收缩，左室壁瘤，高血压3级（极高危组），多脏器功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，肺源性心脏病，弥散性血管内凝血，消化道出血，失血性贫血，慢性肾功能不全急性加重，高钾血症，血脂代谢异常，2型糖尿病，反流性食管炎，左侧肘关节内固定术后。
患方认为，医方在给患者的诊疗过程中，未给予适当的治疗措施，导致患者死亡，原告因此在经济上和精神上都受到了损害。现为维护原告之合法权益，向法院提起诉讼，请求判决医方赔偿护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费，合计.5元，精神损害抚慰金元，鉴定费元，承担全部诉讼费。
医方对患者在住院期间治疗的事实和经过没有异议，医院充分尽到了诊疗的义务。患者入院时是一位高龄老人且病情非常危重，自身并发症严重，在加上肺部感染、全身性疾病，并医院治疗都能挽回生命，作为一名高龄老人，而且又是有严重疾病的老人，最终的结局大多实际上是不良的，这是自然规律。综上，医方不存在诊疗过错，不应当承担侵权赔偿责任，不同意原告的诉讼请求。
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鉴定机构对本案进行了司法鉴定，出具《司法鉴定意见书》载明：医方在患者的诊疗过程中，未见诊疗技术上的不当，但存在没有书面告知患者及家属采取非保守治疗措施及其风险的缺陷。
上述鉴定意见书就医方相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：
1.根据患者病史、临床表现并结合入院时心电图、心肌酶谱等检查情况，临床诊断为急性心肌梗死、心功能I级（Killip分级）、慢性阻塞性肺病伴肺部感染等正确。根据其上述病情，临床给予告病重、特级护理、持续心电监护，以及抗血小板、抗凝、稳定斑块以及抑酸、保护胃黏膜等保守治疗。虽然未见考虑冠状动脉血运重建治疗（如PCI等），在治疗上略显保守，但由于患者年龄较大（84岁）、病情较重且合并有慢性阻塞性肺病伴肺部感染、肾功能不全、糖尿病、高血压等多种疾病，进行冠状动脉血运重建治风险更大，而首选上述保守治疗较为合理、无原则过错，但未见书面告知选择非保守治疗措施及其风险的病历记载，存在缺陷。
2.患者入院后，病情进展较快，血压逐渐下降等（加重），具有采取主动脉内球囊反搏术（IABP）的适应症，医院无不当。
3.患者在治疗过程中出现消化道出血，分析其主要原因有：（1）应激性消化道出血；（2）抗血小板等药物所致的胃黏膜损伤。本例在给予针对其急性心肌梗死的抗血小板与抗凝等治疗的同时，给予了抑酸和保护胃黏膜药物治疗，治疗上无过错。同时，患者在入院时凝血功能基本正常，没有进行抗血小板与抗凝、IABP等治疗的绝对禁忌症；在上述治疗过程中也没有在短期内必须进行凝血功能监测的明确规定；医院在发现消化道出血后及时停用抗血小板与抗凝药物，并给予输红细胞和血浆、口服止血药等治疗，未见不当。分析认为，消化道出血是急性心肌梗死难以避免的并发症，医院诊疗不当所致。
4.患者入院时就存在肾功能不全后逐渐加重，考虑其原因是由于急性心肌梗死、心源性休克，而使肾脏低灌注所致，医院采取多种手段维持血压等治疗原发病的同时，给予适当补液、利尿等治疗，未见不当。
5.本例未经尸检，根据现有病历材料分析其死亡原因为：患者在患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压等疾病的基础上，因急性心肌梗死合并消化道出血等，终因多器官功能衰竭而死亡。
如上所述，医院在诊疗技术上未见不当，但存在没有书面告知患者及家属采取非保守治疗措施及其风险的缺陷。
诉讼中，患方申请鉴定人出庭作证，鉴定人针对患方提出的医学专门问题进行了逐一答复，鉴定人主要陈述如下：
1.凝血功能检查不是常规的定期检查项目，没有规定在短期内必须进行凝血功能监测，需要根据病情进行检查，本例患者入院时凝血功能检查结果基本正常，消化道出血后马上就又复查了凝血功能，所以医方就此问题的处理没有过错。
2.在病历中有多次病重或病危通知书，有亲属的签字，特别是在入院当天，就已经有告知了，告知内容中的第九项有其他严重并发症，医院是否已经向患方交待了会有应激性消化道出血的并发症，鉴定人无法判断。
3.在入院告知书中所载明的第九项其他严重并发症，是指的患者本身的并发症，不是手术治疗和保守治疗的并发症。
4.盐酸艾司洛尔注射液是治疗心律失常、高血压，治疗原则是对患者的疾病抓主要问题，患者主要疾病是心梗、高血压、心律失常等，治疗肯定是要针对主要的或者是严重的疾病进行治疗，但是肯定会有一些副作用，鉴定人认为使用该药并未造成明确的对慢阻肺的影响，或者是慢阻肺的不良影响，所以鉴定人认为医方使用该药没有问题。
5.吗丁啉是长期医嘱中使用的药物，患者每天都要口服三次，使用吗丁啉之后出现消化道出血的症状，这只是时间上的契合，并不是因为使用了吗丁啉而增加了或者是导致消化道出血。
6.医方用药剂量合适，没有过量，从入院开始患者就已经口服阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片，消化道出血后就停药了，故鉴定人认为医方没有过错。
7.不能排除患者消化道出血和患者同时口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片和吗丁啉具有因果关系的可能，但这是难以避免的并发症，主要指的是阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片。所有的药物都或多或少有副作用，本病例使用的阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片方法和计量都没有过错。
8.医方使用止血药物不存在延迟，理由：其一，出现消化道出血表现，需要有时间进一步检查和会诊进行确认；其二，对于急性心梗的病人止血药的使用是需要慎重的。
9.根据患者黑便情况，患者上消化道出血的可能性比较大。
10.阿司匹林建议是饭前服用不是饭后服用，是否需要增加营养是需要结合患者本身的情况，其次本例患者自身情况差是因为高龄、严重的心梗及多种疾病所致，没有证据证明患者是因为营养不良所致的，所以不认为医方存在过错。
11.鉴定人根据入院时的化验报告判断患者入院时因其心梗造成肾功能不全，患者疾病急性发作加重了肾功能不全。
12.鉴定人认为医方存在的不足与患者死亡后果之间没有因果关系。
13.鉴定人坚持鉴定意见书所载的鉴定意见。
法院审理后认为，患方作为主张医疗损害责任的一方当事人应当依法证明医方对患者的诊疗行为存在过错、过错诊疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系。
虽然上述鉴定意见认定医方在替代性治疗方案告知方面存在一定不足，但是鉴定人出庭时亦明确医方存在的不足与患者死亡后果之间并不存在因果关系，因此本院根据鉴定意见及鉴定人出庭作证意见等现有证据难以确认患者死亡系医方的过错诊疗行为所造成，故患方要求医方承担侵权责任的相关诉讼请求缺乏充分的事实依据和法律，法院不予支持。
最终，法院判决驳回患方的诉讼请求，案件受理费元，由患方负担。
如何诊治急性心梗合并消化道出血？
急性心梗合并消化道出血时，抗栓与止血彼此矛盾，如何治疗是每个心脏科医生都会面临的难题。
急性心梗合并消化道出血诊断时，必须符合下列标准中的某一项：（1）新近出现的大便潜血的强阳性，伴随或者不伴随血红蛋白下降20g／L以上；（2）急性心肌梗死在治疗过程中出现的黑便，柏油样便或者血便；（3）急性心肌梗死在治疗过程中出现呕血或者胃液潜血强阳性。
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1.抗栓治疗
急性心梗病人主要的治疗就是抗栓，当抗栓治疗过程中出现出血，首先需要明确的是，抗栓药还能不能用。
对于患方来说，抗栓药物可能加重出血导致死亡，因此抗栓药物是不能用的；对于医方来说，心脏是更重要的脏器，不用抗栓药物，可能导致心梗面积加大，病情恶化。
指南上对于“抗栓治疗期间消化道出血管理”有明确的意见，对于轻度出血、中度出血、重度出血和危及生命的活动性出血都有明确的抗栓治疗意见。意见推荐，危及生命的活动性出血，如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定，停用所有抗板和抗凝药物。而轻度出血、中度出血和重度出血只是减少抗栓药物品类，观察出血情况。
虽然处理意见是明确的，却很难帮助临床医生规避风险。毕竟病情进展中评估出血量和事后倒推病情完全是不同的。
举例来说，一个出血的患者，根据管理意见仍旧要给予单抗治疗。患者可以短时间出现大量呕血或便血，血红蛋白迅速下降，血流动力学不稳定，而进展到危及生命的活动性出血。事后回顾病例，医方可能会被认定为未尽到谨慎注意义务、评估不足等过错。
2.止血治疗
止血药物的应用也处于矛盾的境地。对于患方来说，有出血就应该给予止血药物，特别是活动性出血危及生命的情况下。毕竟一些教科书或专著还将止血药物写入了消化道出血的治疗药物。
静脉应用生长抑素+PPIs，可迅速控制不同病因引起的上消化道出血，全身止血药包括维生素K1、酚磺乙胺、氨基己酸、血凝酶、巴曲亭等。国内共识和指南认为，止血药物的疗效尚未证实，不作为一线推荐，对有凝血功能障碍的患者可静脉注射维生素K1。
3.内镜下止血
内镜下止血起效迅速、疗效确切。研究发现，发病24小时内内镜检查的并发症较发病24小时后检查的风险明显增加。因此，内镜检查前应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险，应结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略。
但在临床实践中，医方很少会为急性心梗患者实施内镜操作，特别是心梗初期时。
对于急性心梗合并消化道出血的患者来说，预防更加重要。在救治急性心梗患者时，一定要在抗栓治疗的同时注意加用PPI预防出血。
急性心梗患者逐渐年轻化，其中不乏重症患者，一旦合并出血，病情会迅速进展。此类患者治疗难、风险大，处理时一定要当心。预防性用药不能少，前期对并发症的预估要到位，和家属沟通交代也要到位，往“死”了交待可能是一种合理的策略。
虽然出血后的抗栓治疗目前有一些管理方案，但并没有特别明确统一的指南发布，很多治疗疗效尚在研究中。选择什么样的方案，是否停用抗栓药物，何时恢复抗栓药物，还是最好在权衡利弊后，让患方知情同意，良好沟通也是避免后续诉讼风险的一种方法。
顾问律师：向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本案例来自于北京法院审判信息网
责编苏沐