颅内动脉粥样硬化
概述
常见：血管狭窄继发于动脉粥样硬化性血管病：偏心性、不规则±溃疡、钙化
少见：血管扩张迂曲，但无狭窄
影像
CTA/MRA/DSA显示颅内动脉狭窄：基底动脉或颈内动脉远端
MRA、CTA的敏感度及特异度最高：可发现50%的大动脉狭窄或闭塞
主要的鉴别诊断
血管炎/动脉炎
脑血管痉挛
烟雾病
动脉夹层
非闭塞性血栓或栓塞
病理
NASCET标准(用于颈部血管病)70%狭窄将导致血流受限
临床要点
因栓子、重度狭窄、进行性闭塞导致短暂性脑缺血发作
斑块破裂常导致脑卒中发作
诊断纲要
影像检查方法推荐：CTA和/或MRA为最佳筛查工具；DSA为诊断金标准，并可评价干预治疗的可能性
确定侧支循环形成情况十分重要：形成侧支循环的患者可更好地耐受血管狭窄/闭塞
示意图：动脉粥样硬化性斑块累及颅内主要动脉及分支（空箭），可见穿支动脉（豆纹动脉）（白箭）和腔隙性梗死（黑箭）。
前后位MRA：左侧MCA的M1段远端血流中断（直箭），提示重度狭窄或闭塞；右侧MCA后交通分支狭窄（弯箭）；左侧ICA海绵窦段扩张迂曲（空箭），提示动脉粥样硬化。
中年女性，TIA发作：轴位T2WI示右侧ICA血管流空信号消失。
同一位患者，右侧深部白质多发斑点状高信号灶。
TIA患者，冠状CTA示左侧ICA远端重度狭窄，右侧ICA床突上段正常。
同一位患者，T1WI+C示左侧脑沟增强，软脑膜皮层支的血流缓慢可能是其显影的原因。
颅外动脉粥样硬化
概述
血浆脂蛋白沉积在动脉壁导致的变性过程
影像
ICA近端平滑或不规则狭窄
动脉壁钙化
颈内动脉、椎基底动脉是最常见的病变部位
检查方法推荐：
彩超用于初筛
CTA、MRA或对比增强MRA
下列情况可考虑行DSA检查：拟行颈动脉内膜切除术前、可疑病例或CTA、MRA显示血管“闭塞”
病理
NASCET方法：狭窄%=(正常血管腔直径-最小残留管腔直径)/正常血管腔直径，x%
轻度狭窄50%，中度狭窄50%~70%，重度狭窄70%~99%
临床要点
颈动脉内膜切除术(CEA)适用于颈动脉狭窄≥70%，且临床有症状(NASCET)
颈动脉狭窄50%~69%，如临床有症状也能从CEA中受益(NASCET)
颈动脉狭窄60%，无临床症状者也能从CEA中受益(ACAS)
颈动脉支架取决于术前的危险因素
症状或体征(可能无症状)：颈动脉杂音、TIA、卒中(可能无症状)
诊断纲要
DSA仍为诊断“金标准”，但下述任意2种无创性影像学检查均可接受：超声、CTA、TOF，或对比-增强MRA
DSA后期成像阶段对于除外假性闭塞非常重要：高度狭窄呈“细线”征
示意图：A图示出现“脂质条纹”及内膜轻度增厚，B图示重度动脉粥样硬化，典型的斑块内出血、溃疡及血小板血栓。计算方法：狭窄％=(b-a)/b×%。
斜冠状位CTAMPR：颈动脉球处管腔不规则狭窄，ICA近端存在钙化斑块，远段充盈良好。
斜冠状位MRA：左侧ICA“血流中断”，提示管腔重度狭窄。
轴位1WI+CFS显示ICA管壁增厚（细箭），仅有很小的残留管腔（空箭）。动脉粥样硬化斑块内常有新生血管形成，可引起斑块内出血。
小动脉硬化
概述
小动脉硬化症(微动脉)
常见于慢性高血压和/或糖尿病
可导致血管性痴呆
影像
CT表现为多发性白质疏松病灶
斑片状/融合的T2/FLAIR高信号：
脑室周围广泛或融合性病灶
受累区域：脑室周围深部邻近皮质的白质
表现无特异性：
除动脉病外，许多其他原因也有类似表现
脱髓鞘、感染、炎症、药物相关、代谢性疾病
由几种类型的动脉病变所致：
小动脉硬化
慢性高血压(基底节、脑室周围白质受累更多见)
糖尿病(周边受累更多见)
伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)
脑淀粉样血管病(外周白质、皮层、脑膜)
临床要点
临床和影像学表现重叠：多发梗死性(血管性)痴呆(VaD)；皮层下动脉硬化性脑病(SAE、Binswanger病)
由小动脉硬化或多发皮质/皮质下梗死引起的VaD
诊断纲要
所有的老年患者均应采用FLAIR、T2?(GRE，SWI)序列检查
查找微出血(高血压、脑淀粉样血管病)
老年、痴呆、高血压患者，FLAIR显示中度脑萎缩，脑室周围及深部白质融合的高信号病灶及近皮层白质轻度受累，为严重小动脉硬化的典型表现。
同一位患者：脑桥中央斑片样高信号，因小动脉硬化所致。
FLAIR显示中度小动脉硬化表现为基底节、岛叶下白质（箭）以及深部脑室周围白质多发高信号区。
同一位患者，SWI显示基底节区及周边多灶性低信号区，为慢性高血压微出血的典型表现。
FLAIR显示放射冠区白质多灶性高信号区，脑室周围白质受累较少，符合糖尿病相关小动脉硬化的典型病变分布。
72岁老人，认知功能障碍，FLAIR显示广泛的非融合性白质高信号灶，该表现与年龄相关的微血管病表现一致。
↓内容节选自图书：
《脑部影像诊断学》主译：吴文平等
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