导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享医院陈晓茂教授带来的《腹主动脉夹层动脉瘤破裂介入诊疗1例》，欢迎大家在线阅读。
腹主动脉夹层动脉瘤破裂
介入诊疗1例
病情介绍：
√年龄73岁
√性别女性
√主诉突发全腹疼痛7小时
√查体腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未行腹部触诊及叩诊
√既往史发现高血压40余年，规律口服降压药，血压控制~/80~90mmHg；6年前因胸主动脉夹层行胸主动脉腔内修复术。
√危险因素无外伤、手术病史
√诊断腹主动脉夹层动脉瘤破裂
术前评估原胸主支架的形态完整，左锁骨下动脉开口是被盖住，没有显影。患者胸腹主交界处的血管走行呈z型形态。右肾动脉水平以下腹主夹层破裂非常严重，右肾动脉和肠系膜上开口接近，左肾动脉被动脉瘤压迫，左肾萎缩；几乎没有瘤颈。
图1：原胸主支架的形态完整，右肾动脉水平以下腹主夹层破裂，左肾动脉被动脉瘤压迫，左肾萎缩。
病例特点(难点，重点分析)患者胸腹主交界处的血管走行呈z型形态。右肾动脉水平以下腹主夹层破裂非常严重，右肾动脉和肠系膜上开口接近，左肾动脉被动脉瘤压迫，左肾萎缩；几乎没有瘤颈。结合患者的病史，我们分析如下：首先，该患者既往存在高血压病史，并且曾因胸主动脉夹层行介入手术，血管扭曲严重；此次再发腹主动脉夹层破裂，血管形态复杂，几乎无瘤颈，可通过腔内治疗的方式，积极修复血管。
治疗策略封堵腹主动脉破口；同时建立肠系膜上动脉、右肾动脉通道，备烟囱支架；保证重要脏器分支的血供；复查有无内漏，备内漏栓塞
手术过程
穿刺双侧股动脉，引入金标猪尾巴导管行腹主造影：可看到腹主动脉的破口，真假腔，血管撕裂非常严重。(图2)。
图2：腹主动脉造影
胸腹主交接血管迂曲，尽管术中更换了长鞘，Guiding导管增加支撑力，但支撑导丝始终是没法超选至靶血管。没法行Ch-EVAR，因此计划平着右肾动脉释放主体，超选行肠系膜上动脉、右肾动脉造影，明确开口位置(图3)。
图3：肠系膜上动脉、右肾动脉开口位置。
送入腹主动脉支架主体输送装置（ENBFCEE/Metronic）并释放，随后释放双侧的分体支架，左侧保髂内，右侧延伸至髂外。释放完之后，支架的形态和位置还是比较理想，造影结果显示，形成了I型内漏(图4)。
图4：支架释放后，腹主动脉造影复查示I型内漏形成
经原腹主动脉瘤腔内预置的导丝，冒烟证实后，于假腔内分别填入封堵器、弹簧圈及适量NBCA胶，以栓塞内漏（图5）。
图5：于假腔内填入封堵器、弹簧圈、NBCA胶
造影复查示腹主动脉支架膨胀良好，主动脉内腔重建，血流通畅，肠系膜上动脉、双侧肾动脉和分支显影正常，造影后期仍可见少许造影剂外渗至假腔征象，暂予观察(图6)。
图6：腹主动脉支架膨胀良好，主动脉内腔重建，血流通畅。
术后情况患者神志清楚，诉腹痛缓解，指尖血氧饱和度%，生命体征平稳。予头孢呋辛抗感染、输血、补液，维持电解质平衡等综合治疗。术后第10天，患者血色素稳定，复查生化指标未见异常，予出院。
随访结果术后1个月,患者步行返院复查胸腹部CTA,1个月后，提示支架形态良好，支架内血流重建良好，并且，没看到明显的内漏发生(图7)。
术后1个月胸腹部CTA复查，示支架形态良好，支架内血流重建良好，未见明显内漏(图7)
术后小结
这是一例腹主动脉夹层动脉瘤破裂的病例，患者胸腹主动脉交界处血管高度扭曲，无法行烟囱及开窗治疗，只能选择经典EVAR术式。由于患者双肾动脉与肠系膜上动脉开口接近同一水平，要求支架定位和释放精准。并且本例为无瘤颈患者，支架锚定区血管内径大于35mm，支架外侧为大量附壁血栓形成的瘤腔，存在支架陷落的风险，EVAR术后I型内漏难以避免，因此做好充足的内漏栓塞准备，提前于假腔内留置导丝，备好假腔入路。对于I型内漏的处理：封堵器+弹簧圈+NBCA胶可有效封闭内漏。
导师简介扫描
现任中国医师协会介入医师分会委员、医院协会血管疾病诊疗分会副主任委员、广东省医疗行业协会伤口管理分会副主任委员、中国医师协会介入医师分会介入医学工程与生物技术专委会委员、中国微循环学会周围血管疾病专业委员会血栓防治专家委员会常委、广东省医学会介入医学分会常委、广东省医师协会介入医师分会常委、广东省抗癌协会肿瘤微创介入专业委员会常委、广东省肺栓塞和深静脉血栓防治联盟临床委员会常委等。
参加临床工作30余年，主要从事血管和肿瘤性疾病的介入诊疗研究。擅长主动脉瘤/主动脉夹层等大血管疾病、下肢动脉硬化闭塞症/糖尿病足、动静脉血栓性疾病、各种出血性疾病、血液透析通道阻塞、肢体血管畸形、门脉高压性消化道出血和顽固性腹水等外周血管疾病以及各种肿瘤疾病的介入诊疗。开展了全国首例全国首例经腔静脉入路胸主动脉瘤腔内隔绝术，以及主动脉覆膜支架体内外开窗、腹主动脉瘤八爪鱼血管重建、下肢动脉硬化闭塞症无支架复通、外周动静脉血栓机械血栓清除等一系列高精尖介入治疗新技术。
承担省市科研基金项目3项，以分中心PI开展临床研究3项，在ClinResCardiol、AmJTranslRes、JVascIntervRadiol及介入放射学等杂志发表学术论文20余篇，SpandidosPublications系列杂志审稿专家。
近两年以第一作者发表学术论文3篇。
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