美力有约球囊30孟庆义教授团队IN - 主动脉硬化

TUhjnbcbe - 2022/6/17 15:37:00

美敦力IN.PACT?DCB和Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了山东第一医院孟庆义教授。下面让我们一睹为快吧！

访谈环节孟庆义教授

血管外科的发展日新月异，我是93年开始正式从事血管外科专业，见证了整个学科的发展历史。血管外科从开始的巨创手术，比如下肢动脉硬化闭塞、脉管炎的治疗，早期都要进行腰交感神经切除、血管内膜剥脱，甚至人工血管搭桥手术，且下肢动脉硬化闭塞常呈多节段多平面病变，有时甚至需要“桥上架桥”。特别对于腹主动脉段闭塞，还需要开腹进行手术，有的病人手术范围一直从锁骨下动脉到股动脉，路程长且术后远期效果相对较差。如果术后一旦闭塞，很难再次干预，大部分病人都需要截肢，而这会给病人带来很大的痛苦。

所以过去对于下肢动脉缺血的病人，我们首先会做好截肢的准备，而截肢前的工作也颇具挑战，需要医生把握好截肢平面，截低了手术创口不愈合，截多了影响肢体的功能，所以我们的理念就是要找到一个恰当的截肢平面，争取让它一期愈合。但在准备过程中间，病人彻夜难眠非常痛苦，特别是有感染的创面、肢端恶臭，有时术后一周房间都不能进人。并且这个手术不但创伤大，关键是术后效果较差。

随着科学技术的不断发展，逐渐形成了介入疗法，这是一种微创的办法，即使用导丝、导管、球囊来开通下肢血管，配合支架提高远期疗效。但这类技术还面临一些问题，比如支架植入后出现支架内再狭窄/闭塞的情况，再次干预治疗的效果较差，只能在支架内稍微打开一个缝隙，而通常缝隙的血流量较小。所以这些问题需要引起我们的重视，如何更好地对血管进行减容，或在球囊扩张时尽可能减少夹层形成，减少斑块的脱落避免造成远端垃圾脚的梗塞，以及尽可能减少支架的应用。

医院一路走来，有一些常用的方式与大家分享。首先使用“hawk”进行减容，配合球囊治疗，必要时使用支架。普通的球囊扩张可能面临弹性回缩、夹层形成等问题，从而严重影响后期疗效。新产品的问世，比如巧克力球囊，能够利用镍钛约束丝将球囊切割为减压槽与枕部，使斑块重新进行分布，达到“裂而不碎”的效果，以此来最大限度的减少夹层形成，降低支架使用率和支架长度。支架越长或使用越多，术后再狭窄闭塞的概率也就越大，而应用巧克力球囊不仅可以减少支架使用率，同时能够将支架长度由长变短，甚至变成点状支架，将来一旦出现术后血管再次狭窄闭塞的情况，更容易进行二次处理。

手术后再次狭窄闭塞主要是由于平滑肌的增生，那么如何来抑制它的平滑肌增生？我们现在主要应用药涂球囊（DCB），通过球囊把药物带入管腔，扩张球囊，使药物可以充分与血管壁进行接触。但这其中有一个关键在于，需要做好血管准备工作，药涂球囊才能充分发挥作用。

我们中心经验是：第一，提前应用巧克力球囊，尽可能减少夹层形成；第二，使用“hawk”清除内容物。巧克力球囊使用前应准确评估目标血管的真实直径，按照1:1等比例扩张，如5mm的巧克力球囊，配合5mm的药涂球囊，并且药涂球囊在给药以后，还可以作为普通球囊来使用，所以血管准备非常重要。当然目前血管内支架球囊不一定完全在真腔内通过，即便有一部分在内膜下，也可以使用药涂球囊，因为它主要的目的就是抑制平滑肌的过度增生。

随着手术方式由原来的巨创变为微创，甚至没有切口，仅穿刺就能完成，使得过去不能耐受巨创的手术，现在都能够顺利完成，最大限度的挽救了病人的肢体长度，保护了病人的肢体功能，降低截肢率，取得了较好的社会效益。我们科也将这一理念运用到其他地方，为此特别申请了国家级项目，即零切口全国血管外科新技术培训。

以主动脉夹层为例，由原来“顶天立地、浴血奋战、披星戴月、劳命伤财”的巨创手术，改为目前大部分患者能够在局麻下通过穿刺即可顺利完成，术后能够立刻返回病房的微创手术，手术非常安全，抢救了很多患者的生命。

又比如静脉曲张手术，原来是“扒皮抽筋”，即高位结扎剥脱术这类巨创手术，需要使用全麻，甚至膜外麻醉下完成，手术中一侧腿上要做几十个切口，术后还要拆线，留下很多疤痕，关键是术后复发率高，据国际上统计可高达65%，因为人体有再生和修复能力，它会重新长出新的血管。即便手术切口再多，也无法兼顾每一个病变部位，而下肢病变本身穿通支就有60多条，同时还要保留正常的穿通支、闭合病变的穿通支，因此很难完全找到所有病变部位。

由此我提出了一种手术方式，即零切口治疗下肢静脉曲张，取得了很好的效果，该成果已在国际发表，同时申请了国家专利，因为这个手术没有切口，病人术后能够立即走路、吃饭、喝水。一般从病人自己走进手术室，到自行出手术室，时长为20分钟。术中我们给他听歌，这也是我们的一种手术文化，叫做听歌做手术，轻松加愉快，顺利地完成手术，且病人住院时间一般在48小时之内。关键是术后腿上不会留下任何痕迹，且复发率非常低，严格意义上来说，根本就不可能复发。我们做了严格的随访，以确保原来病变的血管全部吸收干净。将来即便是有再生的血管，补充治疗即可，所以群众满意度较高。当然除了血管病变以外，这个理念也可以应用到其他疾病领域，未来我们要将微创进一步变为无创。

关于DCB的应用，不论是国产还是进口，我们中心体会关键在于：必须进行充分的管腔准备。但是国产和进口两款DCB存在一定的区别。在植入前我们可以发现，国产DCB球囊直径相对较大，比较僵硬，而且会有明显掉粉现象，而进口的几乎不掉粉。在植入以后，通过血管造影可以看到国产DCB，在膝关节以远较细的血管，会短暂的出现造影剂充盈缺损的现象，而进口的几乎不会发生这种情况，没有残渣或者掉粉的现象出现，同时进口的直径小，较柔软，更容易通过病变部位。当然两者应用的时间都是一样的，要求球囊在3~5分钟内及时扩张，在植入之前尽可能做好保护，减少掉粉的机会。

DCB和DES进入市场，在临床上都非常有前景。DCB的应用，本身就旨在减少支架的植入，比如过去，我们一看到夹层都要植入支架，而现在一般小的夹层，只要没有明显的限流，应用DCB以后就可以放心，因为它抑制了平滑肌增生，抑制了血栓形成。同样过去单纯的球囊扩张时必须放支架，如果不放支架就会出现早期内膜增生导致狭窄闭塞。现在由于使用DCB，我们就减少了支架的使用率和使用长度。

当然随着科技发展，DES的出现也带来了很多可能，在必要的时候也可以使用DES，抑制平滑肌增生、抑制血栓形成、同时避免弹性回缩，提高管腔远期通畅率。如果未来能将DCB和DES两者有机巧妙地配合使用，会更好的提高病人的疗效，这一搭配将别具前景。

病例介绍

患者基本情况

男性，81岁，左下肢及足部发凉伴疼痛4年余，加重1周。既往4年前曾行左股动脉支架植入术。

诊断：下肢动脉硬化闭塞症（Rutherford4级）。

手术方案：左股浅动脉减容+DCB药物涂层球囊扩张+左膝下动脉球囊扩张术

术前彩超：提示左股浅动脉支架内再闭塞

超声描述：左侧股总动脉、股浅动脉探及支架样回声，COFI：支架内血流信号不明显。所见：双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉内-中膜增厚，同声增强、欠光滑，可见大小不等、回声强弱不均的斑块，较厚者约4.1mm。斑块表面欠平滑。右侧股总动脉分叉处及股浅动脉全程管腔不规则变窄，狭窄明显处原始管腔约4.7mm，残余管腔约0.8mm(右侧股浅动脉远段)，右侧腘动脉局部管腔不规则变窄，狭窄处原始管腔约6.1mm，残余管腔约1.3mm，左侧腘动脉全程管腔不规则变窄，狭窄明显处原始管腔约5.5mm，残余管腔约1.4mm。双侧胫前动脉、左侧胫后动脉管腔内透声欠佳。似充满实性不均质回声。COFI：斑块处可见血流充盈缺损，多支管腔血流束变细。左侧胫后动脉内见点状血流信号。双侧胫前动脉内血流信号不明显。左侧腘动脉近段可见多支侧支血流汇入。

超声提示：

双下肢动脉内-中膜增厚并斑块形成

左侧股动脉支架置入术后(考虑支架内血栓形成并闭塞可能)

提示：

右侧股动脉、双侧腘动脉狭窄

左侧胫后动脉不全闭塞

双侧胫前动脉闭塞

术中造影：左侧股浅动脉支架内闭塞，腘动脉显影可，膝下腓动脉远端闭塞、胫前动脉全程闭塞，胫后动脉通过腓动脉代偿显影。

手术术者：刘兆轩鲁冬林

手术过程

应用StraubRotarex导管进行支架内减容处理，减容后应用6*mm、5*mm、4*mmIN.PACTDCB药物涂层球囊分别对股浅动脉近段和股浅远段扩张治疗，不同血管直径匹配不同直径球囊，避免夹层发生。腓动脉远端闭塞段应用2*mm球囊给予扩张。

术后造影：左股浅动脉近段、远段及腓动脉通畅良好，未见限流性夹层形成。

孟庆义教授

山东第一医院血管外科主任，山东大学教授、硕士研究生导师。作为特色专科（血管外科）的学术带头人，从事血管外科工作32年，创立了血管外科及济南医学会血管外科专业委员会，是省内微创介入治疗糖尿病足、布加综合征根治术的开拓者，在国内学术界享有较高声誉。现任中国血管外科杂志编委，中华实验外科杂志特约编委，国际静脉联盟委员，第六届国际血管外科和腔内血管外科大会秘书长，省医师协会血管外科分会副主任委员，济南医学会血管外科专业委员会主任委员。

刘兆轩教授

医院血管外科副主任医师；中国微循环学会周围血管疾病专委会门脉高压学组委员；国际血管联盟糖尿病足山东分会委员；济南医学会血管外科专业委员会委员。主动脉夹层及主动脉瘤的介入治疗；零切口治疗下肢静脉曲张；下肢深静脉血栓的介入治疗；糖尿病足的综合治疗；下肢动脉硬化的介入治疗及动脉搭桥术；急性下肢动脉栓塞切开取栓术及经皮导管吸栓术；布加综合征的综合治疗。