导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次医院徐如涛老师带来的《瘤颈不良破裂腹主动脉瘤抢救性EVAR修复1例》，欢迎大家在线阅读。
瘤颈不良破裂腹主动脉瘤抢救性EVAR修复1例
病情介绍：
√年龄59岁
√性别男性
√主诉突发腹痛、腹胀2小时
√查体患者急性病容，强迫卧位，血压65/40mmHg，心率/分钟，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肠鸣音4/分钟，腹肌略紧张，脐周有压痛，无反跳痛，脐周可扪及大小约15cm*10cm搏动性肿物，质硬，活动度差，移动性浊音阴性。
√既往史高血压、糖尿病、冠心病史10年余，既往外院冠脉造影提示冠脉弥漫性狭窄病变，考虑无冠脉搭桥和PCI机会。
√危险因素高血压、吸烟
√诊断1.腹主动脉瘤破裂，2.急性失血性休克，3.高血压，4.2型糖尿病，5.冠心病
术前评估急诊CTA巨大腹主动脉瘤形成，瘤体最大直径约10cm，瘤体后壁可见破口，腹膜后血肿形成。左肾动脉位置略低，瘤颈呈梯形，有一定成角，肾下锚定区不足1cm，近端瘤颈直径大于3cm（图1），合并右侧髂总动脉瘤。
图1
病例特点1. 患者入院时一般状况较差，处于休克状态，循环不稳定，等待手术期间可能会因为进一步的出血导致循环衰竭；
2. 既往造影显示冠脉弥漫性狭窄，无冠脉搭桥及PCI机会，冠心病较重，心功能储备差，围手术期心血管意外风险高，且使休克状态更难纠正；
3. 以上结合患者体态偏胖，使麻醉、手术风险和难度明显升高，EVAR手术可能是较好的选择；
4. 瘤颈不良，锚定区不足，合并右侧髂总动脉瘤，EVAR术后内漏风险高，可能导致术后继续出血，手术失败。
治疗策略1. 注意维持患者的循环稳定，嘱术前术中维持收缩压在70mmHg左右；
2. 总体手术思路：双肾动脉烟囱支架植入+EVAR+右侧髂内动脉栓塞，必要时瘤腔内栓塞；
3. 入路：双侧肱动脉入路植入肾动脉平行支架，经左侧股动脉送入腹主动脉覆膜支架主体。
手术过程
1.穿刺双侧肱动脉、切开暴露双侧股动脉置鞘完成入路
2.栓塞右侧髂内动脉（图2）
图2
3.造影评估（图3）
图3
4.经双侧肱动脉长鞘入路分别超选双侧肾动脉置入导丝导管，经左侧股动脉送入主动脉支架主体（图4）
图4
4.依次释放覆膜支架主体、双侧肾动脉平行支架、续接髂支（图5）
图5
5.大支架近端及双侧肾动脉支架同时球囊扩张（图5），髂支连接处扩张（图6）
图5图6
6.复查造影显示腹主动脉瘤支架、双肾动脉支架形态良好，血流通畅，无明显内漏（图7、8）
图7图8
术中植入器械简介腹主动脉覆膜支架主体：美敦力公司，型号36-16-
右侧髂支：美敦力公司，型号16-16-95、16-16-95、16-13-
左侧髂支：美敦力公司，型号16-20-
左肾动脉：Gore公司，5-50mmViabahn覆膜支架；右肾动脉：Cordis公司，6-80mmSmart-Flex裸支架
术后用药方案术后前2周内给予低分子肝素IUq12h；2周至3个月给予阿司匹林mgqd+波立维75mg+阿托伐他汀钙片20mgqd，3个月后长期口服阿司匹林mgqd+阿托伐他汀钙片20mgqd，高血压、糖尿病用药同术前。
随访结果术后3个月复查CTA见EVAR术后支架通畅，支架形态良好，无内漏，双侧肾动脉烟囱支架通畅(图9)。
图9
术后1年行超声造影显示EVAR术后支架通畅，无内漏（图10），肾功能正常，无臀部跛行等症状，至今生存状况良好。
图10
术后小结
这是一例EVAR+烟囱支架植入拯救破裂腹主动脉瘤的典型案例，手术方案取得了良好的预期效果，不仅在瘤颈不良的条件下修复了腹主动脉瘤，还保留了双侧肾脏血供，手术效果堪称完美。当然，围手术期血压、循环的稳定维持是手术取得成功的重要保证。
延展讨论1.该例不良瘤颈病例中我们计划采用更大的oversize来减少术后内漏几率，同时采用肾上锚定；2.为尽可能保留肾动脉血供，我们采用了平行支架技术，从最终的随访效果来看，双侧肾动脉裸支架和覆膜支架均保持了长期的通畅；3.在抢救破裂腹主动脉瘤，维持患者循环稳定方面，一般我们术前和术中维持收缩压在70mmHg左右，这样可以在维持脏器血供的同时，尽量减少入院后继续出血和减慢出血速度；4.医院成立了“出血中心”，为此类患者开设了绿色通道，使各个学科之间的协作更为紧密和有效，这是该例破裂腹主动脉瘤能够“抢救及时，抢救得当”的又一重要保障。导师简介扫描