3月17日，医院符伟国教授团队利用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤获得成功，创下国内首例。这一成功的尝试开启了感染性腹主动脉瘤“根治性”手术方案的新探索，改写了当下此类疾病在我国“姑息”治疗的现状。日前，《门诊》杂志特邀本例开创性手术的主要术者、医院的岳嘉宁教授分享这例病例的诊疗过程，分析此类疾病的临床治疗方案。Clinic門诊腔内血管《门诊》：感染性腹主动脉瘤虽然发病率低，但是病情十分凶险，死亡率高。请您谈一谈当前这类疾病的临床治疗方案？岳嘉宁教授：虽然感染性腹主动脉瘤是一类比较少见的疾病，但是在血管外科还是有相当数量的感染性腹主动脉瘤患者等待治疗。由于存在感染，使得这类疾病的处理相当棘手。目前，感染性腹主动脉瘤的常规手术治疗方案包括动脉瘤切除＋人工血管置换、覆膜支架植入、动脉瘤切除＋解剖外旁路术。前两种术式都会使用到人工移植材料，如聚氨酯、PTFE、涤纶等。若采用这两种术式，术后患者体内的细菌会在这些人工移植材料上定植，形成菌膜，再次复发感染的风险很大。因此，术后都需要予以大剂量抗生素进行抗感染治疗。即便如此，还是会有一部分患者移植物感染复发，再次陷入险境；而另一部分患者可能需要长期接受抗感染治疗，维持体内细菌与抗生素的平衡。第三种术式为解剖外旁路术，即行腋—双股动脉人工血管旁路术，不仅能保证双下肢血供，而且旁路血管走行于皮下，避开了腹腔内感染区域。然而该手术仍然使用人工血管，术后可能存在感染风险，对切口愈合要求高，且由于人工血管细长，远期通畅率有限。这些情况也在一定程度上限制了该术式的应用。总而言之，目前感染性腹主动脉瘤的治疗仍然缺乏可靠手术策略。《门诊》：3月17日，您与杨珏教授完成了的“利用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤”的手术，创下了国内首例。这例手术的成功为国内感染性腹主动脉瘤的治疗提供了一个新方案。作为本例开创性手术的主要术者之一，请您分享一下制定该治疗方案的思路和诊疗过程？岳嘉宁教授：本例患者，于外院因感染性腹主动脉瘤先兆破裂，为控制大出血，医院植入了覆膜支架。虽然术后使用了大剂量抗生素，但是短期内感染快速进展，导致了支架和后腹膜的严重感染。来诊我院时，患者处于极重度感染、菌血症、不全性肠梗阻、严重营养不良、恶液质状态、大面积褥疮，随时可能发生感染性休克。针对该患者的治疗，若采用人工血管置换或覆膜支架植入术，势必会造成二次感染。同时，也不适用解剖外旁路术，原因如下：其一，患者比较年轻（仅58岁），术后旁路血管远期通畅率不高。其二，患者菌血症严重，入院后的血液培养及二代测序结果均为阳性，旁路人工血管感染风险高。其三，患者存在严重的营养不良，术后切口不愈的风险极高，一旦切口裂开，人工血管吻合口外露，将造成不良结果。
所以，上述治疗方案都不适用该患者。考虑到患者比较年轻、家属治疗意愿强烈，我们也非常积极地寻求其他的治疗方案。通过检索文献，同时结合既往的手术经验，符主任带领我们制定了“利用患者自身下肢深静脉，拼接成适用腹主动脉口径的自体血管移植物，重建腹主动脉”的治疗方案。理论上，不同于人工材料应用的“姑息”策略，该术式有望“根治”感染性腹主动脉瘤。但该手术为国内首例，操作难度大，术中、术后后管理复杂。患者濒临感染性休克，术前根本没有机会纠正全身状况，我们在与家属充分沟通了手术风险等情况后，在入院后的第二天进行了手术。该患者术中诊断明确为主动脉-结肠瘘，是感染性腹主动脉瘤中最严重、致死性最高的一种。术中，我们完成双侧股浅静脉取材、后腹膜清创、拼接“人”字形自体血管移植物、血管吻合、结肠部分切除、结肠造瘘等操作，手术得到了麻醉科陈智教授和普外科童汉兴教授的配合与帮助。最终历时9小时，顺利完成手术。
利用患者自体静脉拼接“人”字形血管移植物
股浅静脉移植类手术，我们之前已经完成国内第一例和第二例的“股浅静脉转位下肢透析通路”手术，积累了经验。术中可靠保留股深静脉的情况下，患者术后下肢静脉功能影响不大。本例患者术后只有左下肢出现肿胀（左侧大隐静脉在半年前用于冠脉搭桥术），并于术后3周完全消肿。复查彩超未见深静脉血栓。
值得一提，此类手术主要应对重度感染性动脉瘤患者。患者全身情况差，术后管理至关重要。该患者，在重症医学科郑毅隽教授和宣丽真教授的治疗下，同时也经过了我院感染科、药剂科、整形科的2周多的多学科共同努力，最终转危为安。所以，这例手术不仅仅是血管外科的成功，医院综合实力的体现。
《门诊》：在临床中，血管外科医师需要常规鉴别感染性腹主动脉瘤吗？感染性动脉瘤有何特异性的症状，如何诊断？岳嘉宁教授：当然，常规鉴别感染性腹主动脉瘤是必要的。平诊腹主动脉瘤大多数是体检时被发现，常伴有动脉硬化基础，患者一般无特殊的症状。而感染性腹主动脉瘤的患者通常会表现出全身感染症状，如发烧、营养障碍，同时局部表现腰背部疼痛等。血液培养偶有阳性。此外，感染性腹主动脉瘤的CT影像通常呈不规则的形态，且动脉瘤周围常伴有炎性渗出。基于以上特性，血管外科医师能够鉴别感染性腹主动脉瘤的临床诊断。
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