术者寄语
年《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》指出：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者是血管内治疗的适应症。年8月发表在《FrontiersinNeurology》杂志指出狭窄动脉下游区域灌注不足或侧支循环不良的患者可能从血管内治疗中获益更多。
目前采用血管内介入方式治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄，通常采用球囊扩张以及支架置入的方式。特别对于重度狭窄的病变，球囊扩张效果对于手术成功起到了至关重要的作用。加奇SacSpeed?快速交换球囊较小的通过外径和优异的通过性，便于通过狭窄段，在颅内大动脉狭窄病变的处理过程中具备良好的扩张效果和安全性，稳定成形安全有效。
本期「沛嘉加奇·嘉介谈」医院任毅教授带来SacSpeed?快速交换球囊治疗大脑中动脉重度狭窄的应用体会，精彩不容错过！
本期病例
01
病情简介
基本信息：患者女性，53岁。主诉：左侧肢体乏力、口角歪斜4天，加重1天。
现病史：患者诉于两月前无明显诱因出现口角歪斜，无言语含糊、肢体乏力及麻木，无行走不稳、头痛、头晕、恶心、胸闷、胸痛等不适，未予以重视。于当晚出现左手持物不稳，当时能行走，伴左下肢拖拽感，有呛咳，伴有胸闷，无流涎、头痛、头晕、胸痛、视物模糊、视物旋转及重影、大小便障碍等不适，医院住院治疗。予以“阿司匹林、氯吡格雷抗板，阿托伐他汀调脂，乙酰谷酰胺护脑，丁苯酞改善循环，泮托拉唑护胃，银杏叶提取物活血”等对症支持治疗后，患者两日后左侧肢体乏力进一步加重，不能行走，为进一步治疗，遂来我院就诊，急诊以“脑梗死”收入我科。发病以来食欲稍差，睡眠一般，体力差，大便正常，小便正常，体重无明显变化。
既往史：有“高血压”病史4年，最高血压/？mmHg，未规律药物治疗及监测血压。有“高脂血症”病史4年。否认“糖尿病、脑血管疾病、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常、精神疾病”病史。否认外伤手术史，否认食物、药物过敏史。
查体：T：36.2℃，P：60次/分，R：20次/分，Bp：/mmHg。双肺无啰音，心率60次/分，心律整齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛。神志清楚，构音不良，反应灵敏，计算力、记忆力、定向力未见异常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动自如，可见向右水平性眼球震颤，左鼻唇沟变浅，伸舌偏左，口角向右歪斜。右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级，四肢肌张力正常，四肢腱反射++，双克氏征(-)，左侧巴氏征(+)。右侧指鼻试验及跟膝胫试验(-)，左侧指鼻试验、跟膝胫试验、Romberg征睁眼及闭眼不合作。深浅感觉正常。NIHSS评分：8分（构音不良1分+面瘫1分+左上肢3分+左下肢3分），ADL评分：40分，发病前MRS评分：0分，入院时MRS评分：4分，营养风险评估：2分，饮水试验1级。
辅助检查：
头部CT：右侧基底节区缺血灶。
头部DWI示：右侧基底节、放射冠区及右侧颞叶斑片状信号灶，考虑急性脑梗死。
头部MRA示：1.右侧大脑中动脉M1段狭窄，建议DSA；2.右侧大脑后动脉P1段轻度狭窄。
高分辨核磁示：右侧大脑中动脉M1段近端不稳定斑块形成，远侧分支明显减少。
胸部CT：左肺、右中下肺见多个微小结节影，多考虑炎性增殖灶，建议随访。
心电图示：窦性心律，T波改变。
02
术前影像
头部磁共振+MRA：
头部CTP：右侧额顶颞岛叶及放射冠区多发脑梗死并缺血半暗带形成（右侧半影区体积约为29.23cm3，核心梗死区约13.32cm3，PRR=68.69%）。松果体区异常密度，囊肿伴钙化？
DSA：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
右侧颈内动脉造影：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
三维重建：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，次全闭塞病变。
03
治疗经过
诊断：
脑梗死（右侧额顶颞岛叶及放射冠区）；
高血压病3级（极高危）；
高脂血症；
右脑中动脉M1段重度狭窄；
亚临床甲状腺功能减退。
药物治疗：吲哚布芬片、替格瑞洛抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，硝苯地平控释片降压，雷贝拉唑钠肠溶片、硫糖铝混悬凝胶护胃，多库酯钠片、利那洛肽胶囊通便及对症支持治疗，血压控制在/90mmHg左右。
介入治疗适应症：
年《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》指出——症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者是血管内治疗的适应症。
年8月发表在《FrontiersinNeurology》杂志指出狭窄动脉下游区域灌注不足或侧支循环不良的患者可能从血管内治疗中获益更多。
介入治疗禁忌症：
80岁或预计生命存活2年；
合并严重全身系统性疾病或不适合/不耐受双联抗血小板药物治疗(患者服用抗血小板聚集药物有血便)；
本次卒中或TIA发作之前存在严重神经功能障碍(mRS评分≥3分)；
2周内曾发生严重心肌梗死；
烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄；
国际标准化比值(internationalINR)1.5；
怀孕期女性；
神经内外科医师、神经介入科医师判定不适合行血管内治疗的患者。
手术指征：
DSA：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；
CTP提示右侧额顶颞岛叶及放射冠区多发脑梗死并缺血半暗带形成（右侧半影区体积约为29.23cm3，核心梗死区约13.32cm3，PRR=68.69%）；
患者右侧大脑中动脉M1段局限性重度狭窄，狭窄程度90%，脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注，是此次脑梗死及临床症状的责任血管；
强化药物治疗的情况下，责任血管症状仍在进展；
发病后两周，血压控制平稳。
04
术中耗材
中间导管
微导丝
2.5*12mmSacSpeed?快速交换球囊
3.5*15mm支架
05
手术过程
中间导管到达颈内动脉海绵窦段后膝，微导丝导引微导管顺利通过狭窄部位并达到大脑中动脉主干远端。通过cm微导丝将微导管交换出来。
2.0*9mmSacSpeed?快速交换球囊在cm微导丝上顺利通过虹吸段。并到达大脑中动脉狭窄处缓慢扩张球囊至6atm，至直径为2.0mm。
复查造影，仍可见残余狭窄，2.0*9mmSacSpeed?快速交换球囊第二次扩张至10atm，直径2.13mm。泄去SacSpeed??快速交换球囊后造影可见大脑中动脉狭窄明显改善，但同时可见狭窄处大脑中动脉边缘毛糙，不能排除夹层可能，释放3.5*15mm支架，血管管径恢复，大脑中动脉血流恢复至TICI3级。
06
术后情况
等待15分钟后复查造影，未见狭窄部位弹性回缩及血栓影像，较术前影像血管形态及血流速度均改善明显。
术后即刻
术前影像
出院情况：术后3天：Bp：/85mmHg。双肺无啰音，心率60次/分，心律整齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛。神志清楚，构音不良，反应灵敏，计算力、记忆力、定向力未见异常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动自如，可见向右水平性眼球震颤，左鼻唇沟变浅，伸舌偏左，口角向右歪斜。右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，四肢肌张力正常，四肢腱反射++，双克氏征(-)，左侧巴氏征(+)。右侧指鼻试验及跟膝胫试验(-)，左侧指鼻试验、跟膝胫试验、Romberg征睁眼及闭眼不合作。深浅感觉正常。NIHSS评分：6分（构音不良1分+面瘫1分+左上肢2分+左下肢2分），饮水试验1级。
病例总结
对于超时间窗的颅内血管次全闭塞病变，在全面多模式影像综合评估后，选择良好手术时机行血管再通或血管成形术，患者是可以获益的
血管再通（成形）的方式包括单纯球囊扩张或合并支架植入血管成形术
加奇SacSpeed?快速交换球囊较小的通过外径和优异的通过性，便于通过狭窄段，在颅内大动脉狭窄病变的处理过程中具备良好的扩张效果和安全性，稳定成形安全有效。
术者介绍
任毅
医院
医院神经内科副主任医师。
中国卒中学会神经介入分会青年委员；医院协会介入神经病学委员会出血组委员；湖南省卒中学会神经介入专业委员会副主任委员；湖南省医学会神经病学委员会青年委员；湖南省康复医学会神经康复专业委员会委员；湖南省医学会神经内科专业委员会神经介入学组秘书；湖南省康复医学委员会神经介入学组常委兼秘书；湖南省中西医结合和中医药学会神经重症学组委员。
从事神经介入工作十余年，在各种脑血管病的介入手术治疗方面有丰富经验，尤其擅长颅内动脉瘤栓塞、颅内动静脉畸形栓塞、颅内外脑血管支架成形术、急性脑梗塞取栓治疗等脑血管病的介入手术的治疗。
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