讲者介绍
刘敬臣教授广西医科大学麻醉学系主任，广西医院麻醉科主任，中国医师协会麻醉学医师分会常务委员，广西医学会麻醉学分会主任委员，广西医师协会麻醉学医师分会主任委员。重要观点
（1）非心脏手术PMI以2型心肌梗死（MI）最为多见，其次为1型MI。
（2）1型MI发病机制主要为冠状动脉粥样斑块破裂+血栓形成，2型MI发病机制主要为氧供需平稳失调。
（3）重视术前心血管风险评估，高风险患者注意权衡停止抗凝和停止手术的风险。
（4）维护氧供需平衡是围术期循环管理的重点，也是预防PMI的关键措施。
PMI是指在有/无冠状动脉明显狭窄的基础上，与手术相关的各种因素诱发的急性心肌梗死的一系列表现，是非心脏手术患者围术期发生的一种严重并发症，常被称为围术期的“隐形杀手”。
急性心肌梗死的分型
（1）1型MI（自发性MI）：原发冠状动脉事件如粥样斑块破裂、溃疡、侵蚀、裂隙或夹层导致一个或多个冠脉内血栓形成，进而导致冠状动脉中断引起MI。1型MI的诊断标准是心肌肌钙蛋白（cTn）值升高且至少有一次高于99%参考值上限（URL），并至少同时存在以下情况之一：①急性心肌缺血的症状；②心电图（ECG）显示新的心肌缺血；③出现病理性Q波；④新的心肌坏死或与缺血病因一致的新室壁运动异常（影像证据）；⑤通过冠状动脉血管造影或尸体解剖识别冠状动脉血栓。
目前，通过冠状动脉血管造影、血管内超声、光学相干断层成像等影像学诊断技术识别冠脉内有血栓形成，是诊断1型MI的一种常用而且有效的方法。
（2）2型MI（继发心肌缺血的MI）：由心肌氧供减少和/或耗氧增加引起的MI。心肌耗氧量主要受收缩期室壁张力、心肌收缩力和心率影响，心肌供氧量主要受冠脉血流量和血液携氧能力影响。凡是能影响到上述因素的病因，都会导致2型MI的发生，如粥样斑块+氧供需失衡、冠状A痉挛或微血管功能障碍、非粥样斑块冠脉内膜剥离、单纯氧供需失衡等情况。2型MI的诊断标准是cTn值的升高和/或下降、至少有一次高于99%URL，以及心肌氧供需与冠状动脉血栓形成无关的需求不平衡，并至少存在如下情况之一：①急性心肌缺血症状；②ECG显示新的心肌缺血；③出现病理性Q波；④新的心肌坏死或新室壁运动异常（影像证据）。
（3）3型MI：为突发心源性死亡，通常伴有心肌缺血的症状提示。3型MI诊断较为困难，伴有推测的新发生的ECG缺血变化或新发左束支传导阻滞致心源性死亡，死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。
（4）4型MI：与经皮冠脉介入（PCI）相关或血管支架血栓相关的MI，可分为4a型、4b型、4c型三种类型。4a型是指PCI过程所致的MI，包括球囊扩张和支架植入过程；4b型为与支架血栓形成相关的MI；4c型为支架内再狭窄或球囊扩张再狭窄的MI。4型MI的诊断标准是术后48h内cTn急剧升高，并有新ECG缺血变化、造影所见血管缺失、新的心肌活力丧失或新室壁运动异常的影像学证据之一就可以诊断为心肌缺血症状。
（5）5型MI：与冠脉搭桥手术（CABG）相关的MI。5型MI的诊断标准是术后48h内cTn急剧上升，并伴有胸痛、ECG新出现的病理性Q波或左束支传导阻滞、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。
冠心病患者围术期心肌缺血的发病机制
PMI的主要类型
Hanson等人于年发表在CatheterizationandCardiovascularInterventions上的研究发现，在54例PMI病例中，32例（59%）为1型MI，22例（41%）为2型MI。
Singleton等人于年发表在BJA上的研究发现，在30例PMI病例中，1型MI（4例冠脉有血栓形成）的发生率为13.3%，其余大部分为2型MI。在30例非PMI病例中，1型MI（18例冠脉有血栓形成）的发生率为60.0%，其余为2型MI。
年，Anesthesiology杂志上发表的关于非心脏手术围术期急性冠状动脉综合征病因学的调查研究，分析了—年例手术，这些手术术后发生急性冠状动脉综合征的有例，其中例为2型MI（73%），继发于心肌氧需失衡；37例为1型MI（25%），继发于斑块破裂血栓；3例为1b型MI（2%），继发于冠脉支架血栓。
年，AnesthAnalg杂志上发表的研究纳入了例瑞典23家医院在—年术后30d内发生MI的病例，研究结果发现1型MI为59例（18%），2型MI为例（82%）。
由此可见，1型MI和2型MI为非心脏手术PMI的主要类型，其中2型MI最为多见。因此，围术期1型MI与2型MI的鉴别诊断尤为重要，二者的治疗方法截然不同，明确诊断，关系到患者后续治疗方案的选择，必须要仔细甄别，以下是围术期1型与2型MI的鉴别诊断和主要治疗措施的要点总结。
目前，临床上主要采用的光学相干断层扫描或冠脉血管内超声鉴别1型与2型MI。
PMI的预防
术前评估：评估心脏风险（风险分层），是预防PMI的重要措施之一。心血管疾病风险评估和风险分层需要多学科会诊，权衡手术风险/收益，意见取得统一后，再与家属沟通，取得对手术麻醉风险的理解。以下是围术期心脏并发症发生风险的评估方法。
Goldman心脏危险指数（年）改良术前心血管风险指数（RCRI）通用的外科手术心血管风险评估（年）适用老年的围术期心脏风险指数（年）心血管风险指数（年）我院对—年冠心病患者非心脏手术围术期心血管事件危险因素进行了筛选与分析，得出结论：不稳定心绞痛、MI病史、急诊手术、ASA分级4级、术中出血ml、血红蛋白浓度g/L为接受非心脏手术冠心病患者的独立危险因素。
如何正确选择手术时机
权衡ACS患者能否实施手术麻醉的关键主要有两点：①停止抗凝治疗后心脏缺血的风险。②停止手术治疗给患者带来的风险，如停止抗凝风险停止手术风险，需要暂缓手术；如停止手术风险停止抗凝风险，则需要进行手术。
需要特别注意的是，并存如下高风险的心脏疾病禁行择期手术：①急性冠状动脉综合征（禁行择期手术）；②急性失代偿性心力衰竭；③有症状的严重主动脉瓣狭窄（平均梯度40mmHg或峰值速度4m/s）；④与低血压有关或需要紧急治疗的快速性心律失常或缓慢性心律失常（如室性心动过速或高级别房室传导阻滞）。
案例分享
病例1患者，男性，71岁，诊断：①消化道出血；②乙状结肠癌；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛；④高血压3级，很高危组；⑤糖尿病；⑥肾功能不全。现病史：患者出现胸闷、无胸痛、呼吸困难、无腹痛、腹胀、无恶心、呕吐等不适。查体后，患者生命体征平稳，神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无*染，全身淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常，胸廓MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。入院后，予以控制血压、调脂、护肾、降糖、止咳、化痰等对症支持治疗，但患者仍偶有血便、量少，伴胸痛，持续数分钟后缓解。冠脉造影结果示：左优型冠状动脉，左主干短，局限性狭窄20%，左前降支开口至近段管状性狭有90%，近中段至远段弥漫性病变伴有斑块形成，狭窄40%~50%，TIMI血流3级：回旋支近段管壁欠光滑，远段弥漫性病变，最狭窄70%，TIMI血流3级；右冠发育细小，近段30%局限性狭窄，TIMI血流3级。复查肾功结果示：尿素15.00mmol/L，肌酐μmol/L，碳酸氢根17.1mmol/L。由于患者cTn升高、冠脉狭窄，评估病情后决定手术，患者术后13日康复出院。病例2患者，男性，54岁，因“腹痛1个多月、呕血4h”入院。诊断：①上消化道出血；②冠心病（PCI植入术后10年）；③高血压病3级，很高危组；④糖尿病；⑤肾功能不全。患者入院后出现胸痛，术前ECG提示急性前壁心肌梗死，超敏肌钙白1.ng/ml（正常参考：0.~0.），肌钙蛋白I11.75ng/ml（正常参考：0.~0.），血压/65mmHg，呼吸92次/分。由于患者存在急性前壁心肌梗死，停止抗凝（保守治疗）会加重心肌梗死，风险过大，最后决定在全麻下行无痛胃镜检查及内镜下止血术。患者顺利康复出院。小结
随着医学的不断进步，非心脏手术患者的术前评估方式也越来越完善，但是术中麻醉的管理也会影响患者最终结局，所以在做好术前评估的同时也要重视围术期循环管理，有效控制应激、保护心肌，维持心肌氧供需平衡，避免和防止患者情况进一步恶化，从而降低患者围术期心脑血管并发症发生的风险，保障患者安全，使其平稳度过围术期。
撰写：仇俊鑫
编校：刘家甫
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