编者按
浙江大医院心血管内科王齐齐分享了1例超高危ASCVD患者的药物及介入治疗策略。患者活动后胸闷气促1年来院，我院建议患者行冠脉造影，患者拒绝，随后给予冠脉CTA检查，显示冠状动脉狭窄严重，给与患者“阿司匹林+瑞舒伐他汀”双抗治疗。针对极高危的ASCVD人群，尤其是多支病变的冠心病患者，开通罪犯血管只是治疗的开始，系统性治疗比针对血管的局部治疗更加重要，此外，对于患者的治疗决策还需要综合患者全身的情况，争取长期将LDL-C维持在极低的水平。此例中两位患者基线血脂水平高，普通抗脂质治疗很难使血脂达标。故根据指南建议，直接启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间两患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，在分别应用依洛尤单抗12个月和5个月后，两患者LDL-C分别由3.2mmol/L降至0.85mmol/L，2.4mmol/L降至1.0mmol/L。出院后影像学随访也显示两者病变处斑块被逆转，狭窄处有明显好转。特邀浙江大医院尚云鹏教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合询证证据及ESC指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。
?病史资料患者信息：62岁，男性。
入院时间：年12月11日。
主诉：活动后胸闷气促1年。现病史：患者于1年前出现活动后胸闷伴气促，呈胸骨后闷痛，向肩背部放射，发作时感全身乏力，四肢酸胀，持续数分钟，休息后症状缓解，后上述症状反复出现。外院体检查心电图示：T波轻度改变。查冠脉CTA示：右冠状动脉、左前降支、左回旋支多发混合斑块，相应管腔轻中度狭窄，建议行DSA检查。遂至我院就诊，于年12月11日行冠状动脉造影示：冠脉三支病变，前降支近中段重度狭窄；回旋支近中段重度狭窄，远段次全闭塞；右冠中段重度狭窄。行三支血管PTCA+EXCEL药物支架植入。术后予口服“阿司匹林、替格瑞洛”抗血小板治疗。近期患者腹痛腹胀症状缓解。现患者为常规复查冠脉造影，来我院就诊，门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住入院。
既往史：患糜烂性胃炎10年；2年前行结肠息肉摘除术。
个人史：有饮酒习惯，偶尔饮白酒ml左右。
家族史：家族中无类似患者。父亲已故，死因：自然死亡。母亲体健。兄弟姐妹健康状况：兄弟姐妹6人体健。直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。
入院查体：血压/66mmHg，心率51次/分，神志清，精神可；两肺未及啰音；心率51次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。
入院检查：-12-12实验室检查：尿酸μmol/L。-12-11行冠状动脉造影示：冠脉三支病变，前降支近中段重度狭窄；回旋支近中段重度狭窄，远段次全闭塞；右冠中段重度狭窄。-12-11血液检查：
肝功能：ALT11U/L，AST14U/L；肾功能：SCrμmol/L，UAμmol/L；血脂水平：TG1.03mmol/L，TC4.90mmol/L，HDL1.05mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，VLDL-C0.65mmol/L。?诊疗方案入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛，支架置入术后，心功能Ⅱ级；2、高尿酸血症；3、糜烂性胃炎。在院治疗策略：
介入治疗：-04-22于我院三支血管PTCA+EXCEL药物支架植入。
药物治疗：术后予口服“阿司匹林、替格瑞洛”抗血小板治疗，具体如下：
阿托伐他汀20mgQD+依洛尤单抗Q2W；美托洛尔；氯吡格雷+拜阿司匹林；非布司他+泮托拉唑。
?第二次入院（复查）入院时间：年1月14日。-1-14心脏彩色多普勒超声：主动脉硬化；主瓣退变返流（轻度+）；左室舒张功能减退；二三尖瓣轻度返流房间隔瘤样结构；心动过缓。-1-14血液检查：肝功能：ALT18U/L，AST17U/L；
肾功能：SCr97μmol/L，UAμmol/L；
血脂水平：TG0.90mmol/L，TC2.09mmol/L，HDL0.95mmol/L，LDL-C0.76mmol/L，VLDL-C0.38mmol/L。
-1-15我院行冠状动脉造影复查：右冠脉造影图
左冠脉造影图
出院带药调整为：阿托伐他汀20mgQD+依洛尤单抗Q2W；美托洛尔；氯吡格雷+拜阿司匹林；非布司他+泮托拉唑。?第三次入院（复查）入院时间：年11月28日。
-11-28血液检查：
肝功能：ALT48U/L，AST31U/L；
肾功能：SCr76.52μmol/L，UAμmol/L；
血脂水平：TG1.29mmol/L，TC2.24mmol/L，HDL0.89mmol/L，LDL-C0.85mmol/L，VLDL-C0.5mmol/L。
-11-28我院行冠状动脉造影复查：1、左主干未见明显狭窄；左前降支原支架内未见明显狭窄；左回旋支原支架内未见明显狭窄；2、右冠远段30%狭窄。右冠脉造影图
左冠脉造影图
-11-28我院行心电图检查：窦性心动过缓。出院带药调整为：阿托伐他汀钙片20mgQD+依洛尤单抗Q2W；美托洛尔；氯吡格雷+阿司匹林；非布司他+泮托拉唑。?出院随访血脂水平随访：
历次血脂检查结果如下：
-12-11血脂检查结果：
TG1.03mmol/L，TC4.90mmol/L，HDL1.05mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，VLDL-C0.65mmol/L。
-1-14血脂检查结果（应用依洛尤单抗1个月）：
TG0.90mmol/L，TC2.09mmol/L，HDL0.95mmol/L，LDL-C0.76mmol/L，VLDL-C0.38mmol/L。
-11-28血脂检查结果（应用依洛尤单抗12个月）：
TG1.29mmol/L，TC2.24mmol/L，HDL0.89mmol/L，LDL-C0.85mmol/L，VLDL-C0.5mmol/L。
肝功能随访：
历次肝功能检查结果如下：
-12-11血液检查：肝功能：ALT11U/L，AST14U/L。
-1-14血液检查：肝功能：ALT18U/L，AST17U/L。
-11-28血液检查：肝功能：ALT48U/L，AST31U/L。
?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：
极高危ACS患者，冠脉三支病变，前降支近中段重度狭窄；回旋支近中段重度狭窄，远段次全闭塞；右冠中段重度狭窄。
PCSK9抑制剂使用方法：
PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。
病例小结
王齐齐，医院心血管内科、房颤中心，副主任医师。中国房颤中心联盟第一届全国委员，浙江省心电生理与起搏分会药物治疗学组成员，浙江心电生理与起搏分会女医师联盟委员兼秘书。在心血管疾病的慢性病管理方面有较多临床实践经验和研究经历。擅长心房颤动的诊治，在房颤治疗源头上做了深入研究，相关的研究成果论文发表在国际心律失常顶级杂志《Heartrhythm》杂志上，并且持续开展多项相关临床研究。//////////
两患者均为极高危ACS患者。第一位患者于我院行冠状动脉造影，显示冠脉三支病变，前降支近中段重度狭窄，回旋支近中段重度狭窄，远段次全闭塞，右冠中段重度狭窄。为求治愈，随后行三支血管PTCA+EXCEL药物支架植入术，术后予口服“阿司匹林、替格瑞洛”抗血小板治疗。第二位患者活动后胸闷气促1年来院，我院建议患者行冠脉造影，患者拒绝，随后给予冠脉CTA检查，显示冠状动脉狭窄严重，给与患者“阿司匹林+瑞舒伐他汀”双抗治疗。针对极高危的ASCVD人群，尤其是多支病变的冠心病患者，开通罪犯血管只是治疗的开始，系统性治疗比针对血管的局部治疗更加重要，此外，对于患者的治疗决策还需要综合患者全身的情况，争取长期将LDL-C维持在极低的水平。此例中两位患者基线血脂水平高，普通抗脂质治疗很难使血脂达标。故根据指南建议，直接启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间两患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，在分别应用依洛尤单抗12个月和5个月后，两患者LDL-C分别由3.2mmol/L降至0.85mmol/L，2.4mmol/L降至1.0mmol/L。出院后影像学随访也显示两者病变处斑块被逆转，狭窄处有明显好转。
专家点评点评专家：尚云鹏教授
尚云鹏，浙江大医院心内科副主任、浙江省中医药学会心脏病分会副主任委员、中华医学会心血管病学浙江分会委员、浙江心血管青年医师联盟联合理事长、浙江省卒中学会心血管病学分会委员、中国老年病学和老年医学学会老年病学分会心血管病精准治疗专家委员会委员、浙江省冠脉介入培训导师。
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冠状动脉粥样硬化性心脏病是一个长期进展的疾病，对于它的治疗绝不能仅仅是PCI治疗，更重要的是控制斑块进展的过程，使斑块趋向稳定，甚至逆转，从而减少事件的发生。这就需要综合性长期治疗，在综合治疗方面，调脂治疗，尤其是对于LDL-C水平的控制是非常重要的一环。众多的临床研究已经证实，将LDL-C水平控制到足够低的水平（根据相应的危险分层确定目标值）可以减慢甚至逆转斑块进展，减少MACE事件发生率。PCSK9抑制剂的应用可以帮助患者更好地达到控制LDL-C的目标。这两个病例都是三支严重弥漫性病变，一例行PCI治疗，另一例未行PCI治疗，均应用PCSK9抑制剂联合他汀治疗达到了理想的血脂控制，且获得了抑制并逆转斑块的疗效，并且安全性良好。可见合理长期地联合调脂治疗，是冠心病长期综合治疗安全有效的重要一环。
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来源：浙江大医院作者：王齐齐、尚云鹏编辑：肖审校：江毅
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