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特别鸣谢病例提供医生卢 聪 医院指导专家
曾 杰 医院
卢聪医院心内科主治医师从事心内科临床及结构性心脏病介入诊疗工作四川省康复医学会心血管病专委会青年委员中国科促会结构性心脏病专委会委员中国老年保健医学研究会心脏学会西部左心耳封堵联盟委员WATCHMAN左心耳封堵带教专家曾杰医院心内科副主任医师国家卫健委房颤卒中防治委员会委员国内最早独立开展左心耳封堵术技术的医生之一，、连续两年WATCHMAN左心耳封堵技术全国带教冠*，也是中国地区最早获得WATCHMAN及Lambre左心耳封堵术全球带教资质的一批专家中华医学会心电电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员中国左心耳封堵工作委员会首批技术培训导师四川省医师协会心血管医师分会委员四川省心血管康复专委会学术秘书兼青年委员会副主任委员8月23日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第二十期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--从一例房颤患者的“治栓”之路看强化血栓管理。
病史资料
患者男性，64岁。反复心悸2+年，再发2+月
患者2+年前，无明显诱因出现阵发性心悸，持续数秒钟至数分钟，无胸闷胸痛，无头晕，无大汗。外院就诊，行心电图检查诊断为“心房颤动”，给予口服倍他乐克及拜阿司匹林治疗，自觉症状变化不明显。10月前（年8月）入我院就诊，经食道心脏彩超及心脏CTA提示左心耳血栓，给予达比加群mgbid抗凝治疗。9月前（年9月），复查经食道心脏彩超提示血栓消失。遂入院行射频消融治疗，术后给予达比加群及可达龙治疗，自觉症状好转。5月前（年1月）复查发现房颤，伴有阵发心悸症状，继续给予倍他乐克及达比加群治疗。3月前（年3月）再次行射频消融术，术后症状好转，给予达比加群mgbid抗凝。2月前（年4月）再次发现房颤，达比加群减量至mgbid。1月前出现左上肢疼痛，外院诊断为“左侧肱动脉栓塞”，达比加群增量至mgbid后血栓溶解，疼痛缓解，仍偶有心悸症状。现为求进一步诊治再次入院。患者精神食欲可，二便正常，体重无明显变化。
16年前因肠套叠行手术治疗。1年前诊断为糖尿病。半年前头颅MRI提示脑梗塞，无肢体活动及言语障碍。1月前出现左侧肱动脉栓塞，抗凝治疗后复查血栓溶解。余无特殊。
无吸烟及嗜酒史，余无特殊。
否认家族遗传病史。
T36.0℃，P次/分，R20次/分，BP96/69mmHg（右上肢）92/70mmHg（左上肢）。神清，精神可，皮肤无明显瘀斑，颈静脉正常。胸廓外型正常，呼吸运动正常，语颤正常，呼吸音正常，无啰音。心界正常，心律绝对不齐，心音强弱不等，心率次/分，无额外心音及心包摩擦音。腹部查体（-），双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：WBC4.44×10^9/L，N0.，HGBg/L，PLT×10^9/L
尿、粪便常规正常
血生化：Scr.3μmol/L，eGFR50.21，UAμmol/L，K+4.56mmol/L，Glu6.45mmol/L（随机血糖），余无特殊
HbA1c：6.1%
BNP：36.7pg/ml
血脂：CHOL7.16mmol/L，LDL-C4.45mmol/L，TG3.29mmol/L
肌钙蛋白I、甲状腺功能、凝血常规、输血前检查均无特殊
经胸超声心动图（-3-19）：
1.LA43，LV45，RA57x44，RV22，LVEF0.65
2.双房增大。三尖瓣轻度关闭不全；肺动脉增宽。主动脉硬化，升主动脉增宽，主动脉瓣退变伴轻度关闭不全。心律失常。
头颅MRI+MRA（-8-4）：
1.双侧额、顶叶多发缺血、梗塞灶；
2.轻度脑萎缩，侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变；
3.MRA：主干及大分支未见狭窄，双侧大脑后动脉分支稀疏。
颈动脉彩超（-7-31）
1.双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉硬化。
2.左侧颈总动脉粥样硬化伴不均匀回声斑块。
经食道心脏彩超：见图1
心脏CTA：见图2
图1经食道心脏彩超显示左心耳血栓
图2心脏CTA显示左心耳血栓影
1.持续性心房颤动射频消融术后
2.陈旧性脑梗塞
3.颈动脉粥样硬化斑块
4.混合型高脂血症
诊疗思路
一、病例特点
1.老年男性，病程长。
2.以阵发性心悸为首发症状，病程中反复出现栓塞表现，包括脑梗塞及肢体动脉栓塞。
3.既往：1年前诊断为糖尿病，长期口服降糖药，具体控制情况不详。半年前头颅MRI提示脑梗死，无肢体活动及言语障碍。1月前出现左侧肱动脉栓塞，未手术治疗。
4.体检示：双上肢血压对称，心界正常，心律绝对不齐，心音强弱不等，心率次/分，无额外心音及心包摩擦音。无明显心衰体征，余（-）。
5.辅助检查：血肌酐升高，eGFR降低。胆固醇及甘油三酯升高。既往心脏CTA及经食道心脏彩超提示左心耳血栓。
6.既往病史及抗栓治疗过程分析：详见图3
图3抗栓治疗过程
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.持续性心房颤动射频消融术后：
老年男性，反复心悸，查体心率绝对不齐，多次心电图提示心房颤动，持续大于7天以上，并行两次射频消融治疗，故诊断明确。
2.陈旧性脑梗塞：该患者头颅MRI+MRA提示多发颅内缺血梗死灶，故该诊断成立。
3.颈动脉粥样硬化斑块：该患者患者有高脂血症，左侧颈总动脉粥样硬化伴不均匀回声斑块，故该诊断成立。
4.混合型高脂血症：实验室检查显示患者甘油三酯及胆固醇均明显升高，故该诊断成立。
（二）鉴别诊断
1.房颤的鉴别：主要和其他房性心律失常相鉴别，如1阵发性室上速：多表现为青中年起病，心悸以突发突止为特点，持续时间长短不一。发作时心电图表现为节律规则的窄QRS波心动过速，部分患者可见逆行P波。2心房扑动或房性心动过速：多为老年患者，与房颤症状相似或更明显，心电图多表现为节律规则的窄QRS心动过速，当心室传导比例变化时，可表现为心律不齐。心电图可见正常P波消失，取而代之的是F波或房性P波。
2.心源性脑梗死的鉴别：动脉粥样硬化动脉栓塞多为颈动脉或颅内动脉狭窄所导致，往往伴有反复短暂性脑缺血发作等前驱表现，影像学检查可见局部血管狭窄或闭塞，颅内梗死部位与狭窄血管相匹配。心源性脑梗塞常常伴有房颤、卵圆孔未闭、左室室壁瘤等心脏疾病，突发起病，症状较重。影像学检查多提示大脑中动脉或后动脉栓塞，颅内存在空间上和时间上的多发梗死灶（即部位不一，时间不一）。本患者颅内多发梗死病灶，头颅MRA及颈动脉彩超未见明显血管狭窄，结合房颤病史，符合心源性栓塞标准。
三、检查计划
1.经胸超声心动图
2.经食道心脏彩超
四、治疗计划
1.控制心室率：β受体阻滞剂
2.抗凝治疗：达比加群mgbid
3.手术治疗：左心耳封堵术，必要时联合射频消融一站式治疗
4.其他：控制血糖，降脂
入院后检查：
经胸超声心动图结果：LA41，LV52，RV21，RA54x49，LVEF0.6。主动脉硬化，升主动脉增宽，主动脉退变伴轻-中度关闭不全。左房增大。右房增大，三尖瓣轻度关闭不全。肺动脉主干偏宽。心律失常。
经食道心脏彩超：左房及左心耳内可见自发显影，左心耳尖部可探及“泥沙样”回声。左心耳血流速度降低，Vmax=0.16m/s。
药物治疗：
入院后予以达比加群mgbid抗凝，格列美脲2mgbid降糖，瑞舒伐他汀10mgqn降脂，倍他乐克缓释片47.5mgqd控制心室率。
手术治疗：
完善术前检后行左心耳封堵术，术中可见左心耳呈鸡翅型，左心耳收缩功能明显降低，左心耳内部可见造影剂滞留。开口直径23-27mm，选用33mmWATCHMAN封堵器，封堵完全，无残余瘘，无残腔，效果良好。
出院后患者未至门诊进行随访，进行电话随访。术后两月患者自行停用达比加群，未再服用其他抗栓药物，其余药物不变。未再出现任何栓塞症状。
专家讨论
医院曾杰教授：首先，该房颤患者无明显心功能衰竭，有心悸症状，两次射频消融术没有能够维持窦性心律，患者再次行射频消融的意愿不强，因此选择室率控制缓解症状。其次，患者在达比加群mgbid的抗凝过程中，再次出现栓塞，而mgbid证实可溶解左心耳血栓，故应选择长期达比加群mgbid抗凝治疗。但该患者肾功能异常，依从性不佳，反复栓塞，故更倾向于选择左心耳封堵预防再次栓塞。另外，对于CHA2DS2-VASc评分低分的抗凝治疗，的确存在一定灰区。总体来讲，ESC更倾向于抗凝（IIa推荐，B级证据），而ACC则认为抗凝的净获益并不明确，证据也不充分（IIb推荐，C级证据）。
首都医院董建增教授：既往研究表明，相对于华法林，mgbid的达比加群抗栓效果相当，出血风险降低，mgbid的达比加群抗栓效果提高，出血风险相当。但在实际工作中，我们往往不会太注意两种剂量的差异。此病例给我们显示了两种剂量的明显区别，提示我们在临床中，如无减量理由的情况下，应该首先使用mgbid的剂量，以取得更多的临床获益。
首都医院马长生教授：RE-LY研究结果告诉我们，达比加群mgbid的剂量相较于华法林有更多的临床获益，明显减少卒中，应该作为首选。在肾功能异常、高龄及超低体重患者中，可以考虑使用低剂量的mgbid，但并没有更多的临床获益。其次，目前使用的评分系统相对简单，很多房颤卒中相关的危险因素都没有纳入我们常用的评分系统内，因此存在一定缺陷。以后的评分系统可能会更加细致，纳入更多的相关变量，甚至使用人工智能等方法，从而建立更有效的预测模型。
点评总结
西安医院袁祖贻教授：该病例虽然过程比较复查，但在临床中是比较典型的病例，具有非常好的代表性。该病例两次射频消融后复发，在处方抗凝过程中仍然出现栓塞事件。结合病史、检查及抗凝药物的治疗经过，主要探讨了抗凝药物的使用剂量问题，低评分患者的抗凝问题，为广大临床医师，尤其是基层的医师提供了很好的临床经验。西安医院袁祖贻教授：该病例虽然过程比较复查，但在临床中是比较典型的病例，具有非常好的代表性。该病例两次射频消融后复发，在处方抗凝过程中仍然出现栓塞事件。结合病史、检查及抗凝药物的治疗经过，主要探讨了抗凝药物的使用剂量问题，低评分患者的抗凝问题，为广大临床医师，尤其是基层的医师提供了很好的临床经验。
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