作者：李俊辰
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导读
消化道出血是临床常见症状，起病较急，且病情发展较为迅速，短时间内患者可能出现大量出血，如不及时治疗，会对其生命安全造成严重威胁。因此，临床上能否准确判断消化道出血的原因，并对其采取正确治疗，对于患者的预后至关重要。但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治却并不那么容易，需要有清晰的诊断思维。简单地来讲，我们可以根据消化道出血的特点，相关病史，以及其他伴随的症状和体征，对咳血的病因做初步的判断。接下来为您介绍用于明确消化道出血的原因的五步思维法。STEP1:分析出血来源对于消化道出血患者而言，出血的原因和位置并不唯一，所以在消化道出血诊断的过程中应首先辨别是否为从消化道出血。临床上需要与口腔、咽喉、鼻腔出血以及咯血相鉴别。表1汇总了出血类型的鉴别诊断，如下：表1出血类型的鉴别诊断
STEP2:优先考虑常见病因消化性溃疡
大多数消化性溃疡患者以中上腹疼痛为主要症状，但具体的疼痛部位、性质有所不同，具体见下：?十二指肠溃疡（DU）疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或脐上方偏右处，疼痛好发于二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解；?胃溃疡（GU）疼痛多位于中上腹稍偏高处，或剑突下和剑突下偏左处，疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解直至下餐进食后再复出现；?胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。内镜检查是确诊的手段。食管胃底静脉曲张破裂
食管胃静脉破裂出血表现为呕血、黑便，常为上消化道大出血。在大出血暂停，血压稳定后，急症胃镜检查（一般在入院后12～48小时）可以明确出血部位和原因，鉴别是由胃食管静脉出血（gastricesophagealvaricealbleeding）还是门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastrophathy）或溃疡病引起。如由静脉曲张引起，需进一步检查明确静脉曲张由单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起。急性糜烂出血性胃炎
急性糜烂性胃炎是以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃炎，又称急性胃黏膜病变或急性糜烂出血性胃炎，是上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血的20%。大量饮酒、大剂量服用非甾体类药物、精神压力、紧张焦虑等不良情绪、熬夜等是它的主要诱因。胃癌
早期胃癌70％以上无症状，病情发展到一定程度才出现自觉症状，如：上腹不适、反酸、嗳气、早饱等，大多数为非特异性的消化不良症状。进展期胃癌常见症状如下:?上腹疼痛最常见，疼痛逐渐加重，与进食无明确关系或餐后加重；?食欲减退和消瘦多见，往往进行性加重；?呕血和黑便1/3的胃癌患者经常有少量出血，10％～15％患者表现为呕血，可伴有贫血；?胃癌位于贲门附近可引起咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻；?癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、*疸、及肝、肺、脑、卵巢、骨髓等转移引起相应症状。大肠瘤和大肠息肉
直肠腺瘤出血，多为大便表面带鲜血，乙状结肠、降结肠腺瘤为暗红色，与大便常不混淆。右半结肠腺瘤，肉眼常不能发生血便，仅大便潜血阳性。腺瘤大出血罕见。一般小的腺瘤无腹痛症状。多发生于腺瘤较大伴肠套叠所致。STEP3:回顾病因系统在分析消化道出血患者出血来源和常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格检查结果进行系统回顾分析，继续寻找病因诊断方向。可导致消化道出血的系统如表2所示，见下：表2可导致消化道出血的系统
STEP4:兼顾考虑少见病到这一步还无法明确诊断，就要兼顾考虑一些少见和罕见疾病：1.上消化道出血：Cameron糜烂、血管扩张性病变、静脉曲张、Dieulafoy病变、胃窦血管扩张症、门静脉高压性胃病。2.中消化道出血：?年龄＜40岁者，以肿瘤、美克尔（Meckel）憩室、Dieulafoy损害、克罗恩病、腹腔疾病多见；?年龄＞40岁者，以血管扩张性病变、非甾体类抗炎药性肠病、腹腔疾病多见。3.下消化道出血：以血管扩张性病变、新生物为常见病因。4.其他如胆道出血、胰性出血，主动脉肠瘘也需要考虑。STEP5:针对性医技检查辅助检查的过程有助于帮助患者确诊，现阶段的辅助检查主要包括：内镜检查、X线钡剂检查、放射性核素检查、血管造影、CT相关检查CT小肠成像，剖腹检查。此外，在检查的过程中还要注意患者的凝血酶、超声心动图、血尿常规、血气分析以及肾功能等情况。消化道出血是临床常见的症状，很多疾病均可引起消化道出血。所以树立缜密、清晰的临床思维，对寻找消化道出血原因、明确原发疾病、减少误诊、漏诊有重要的指导意义。参考文献：[1]杨西亮.探讨消化道出血的临床特征及分析[J].世界最新医学信息文摘,,19(31):49-51.
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