原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。但对于晚期肝癌（HepatocellularCarinoma，HCC），主要采取姑息性的系统治疗。近年来，晚期HCC的免疫治疗与分子靶向治疗研究纷至沓来，其研究结果为有效治疗肿瘤带来了曙光。局部治疗可以降低肿瘤负荷、提高生存率等作用，其与免疫治疗/靶向治疗起到协同互补的作用。本期病例由医院王葵教授团队的薛辉教授分享一例“TACE联合免疫靶向治疗HCC伴静脉癌栓”，该患者行TACE术后，联合信迪利单抗联合仑伐替尼进行治疗。随访复查过程中，患者肿瘤病灶未见明显活性且无新病灶。根据mRECIST标准，疗效评价为CR。
病例提供专家薛辉教授
*海**医大学医院
*主治医师
病
例
详
情
TACE联合免疫靶向治疗HCC伴静脉癌栓
病例介绍
患者男，60岁，因“反复上腹部胀痛半月余”于-10-29入院就诊。
既往史：乙肝病史20年，未服用抗病*药物。
-10-15发现糖尿病，并口服药物控制。
家族史：无。
现病史：无特殊。
实验室检查：血常规、凝血、生化无特殊；乙肝两对半：1、4、5阳性；HBV-DNA5.58×10^5U/ml；肿瘤标志物：AFP3.9ug/L、CEA1.5ug/L、CA.8U/ml、PIVKA17mAU/ml；甲功、心肌酶谱无特殊。
辅助检查：
心电图：正常。
胃镜：慢性胃炎。
肝脏MRI增强：肝右叶ⅤⅢ段肝癌可能，大小约10cm×7cm，中肝静脉及下腔静脉癌栓。肝多发小囊肿、肝硬化、肾囊肿。
胸部CT：右肺下叶、左肺舌段少许纤维灶。双侧胸膜稍增厚，主动脉钙化。
诊断结果
1.原发性肝癌（右）伴右肝静脉、下腔静脉癌栓；2.肝炎后肝硬化；3.乙肝病*携带者；4.肝肾囊肿；
5.2型糖尿病。
诊疗过程
-11-02TACE造影见：肝内巨块型肿瘤染色及紊乱血管。经肝右动脉、肝左动脉注入碘油9ml，吡柔比星30mg，微球（直径-μm）1/6支，明胶海绵颗粒（直径-μm）1/6瓶。碘油聚集良好。
-11-14、-12-10、-01-05、-01-27、-02-20系统联合治疗：信迪利单抗注射液（达伯舒）mgivgttq3w；-11-14仑伐替尼12mgpoqd。
-12-20治疗后随访：
肝脏CT增强：肝癌介入术后，大小约9.4cm×6.7cm，未见强化。中肝静脉及下腔静脉段栓子形成，肝门区及腹膜淋巴结显示。肝肾多发囊肿，肝硬化。
AFP10.0ng/ml、CA.7U/ml、PIVKA32mAU/ml。
-02-19治疗后随访：肝脏MRI增强：肝癌综合治疗后，大小约8cm×5.1cm，增强后未见强化，肝门区及腹膜后淋巴结显示。肝硬化、肝肾多发囊肿。
AFP13.2ng/ml、PIVKA76mAU/ml。疗效评价：根据mRECIST标准为完全缓解。
小结
该患者被诊断为原发性肝癌伴右肝静脉、下腔静脉癌栓，属BCLCC期及CNLCⅢa期。综合考虑首先给予肝动脉化疗栓塞术（TACE），术后联合信迪利单抗和仑伐替尼进行系统治疗。治疗后的随访过程中，从影像学角度评估，靶病灶未见明显强化，肿瘤直径逐渐缩小，且无新病灶出现。根据mRECIST标准，评估疗效为CR。这可能提示着以免疫治疗（信迪利单抗）为基础的联合方案预防/治疗HCC术后复发安全有效，可进行更多尝试和探索。
总结
近年来，免疫治疗的成功突破和治疗经验的广泛积累，为肝癌患者带来了新的治疗希望；但其单药治疗在控制肿瘤方面的效果欠佳，其与局部治疗联合能显著提高中晚期肝癌的疗效；从理论到实践，薛教授这个病例充分证实了免疫联合TACE的有效性；同时，免疫抑制剂信迪利单抗联合贝伐方案的Ⅲ期研究ORIENT-32登顶TheLancetOncology，并于年6月25日获批了肝癌一线适应症，将给更多肝癌患者带来临床获益。
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