KeitoSuzuki,etal.FactorsrelatedtowhitebloodcellelevationinacutetypeAaorticdissection.AmJEmergMed
摘要
主动脉夹层可能导致全身性炎症反应。白细胞计数升高的病因背景尚不清楚。例急性A型主动脉夹层患者发病48小时内手术治疗，回顾性评估入院时白细胞计数升高的病因背景以及这种升高对预后的影响。患者的白细胞计数与夹层的范围有很大的不同。白细胞计数中位数(第25，75百分位数)为10.4(8.1，13.9)×/μL，升主动脉夹层为10.5(8.2，13)×/μL，腹主动脉夹层为11.1(8.2，13.7)×/μL，髂动脉夹层为13.3(9.8，15.9)×/μL(P0.)。以11.0x/μL作为白细胞计数升高的分界值，多变量分析显示，当前吸烟(p0.；优势比，2.79)、髂动脉夹层(p=0.，优势比1.79)、年龄(p=0.，优势比0.98)和无冠状动脉缺血(p=0.，优势比，2.22)是白细胞计数升高的相关因素。白细胞计数升高的患者和无白细胞升高的患者之间的平均年龄有显著差异(62.3vs.68.3岁，p0.)。虽然住院死亡率相似(7.5%比10.9%，p=0.19)，但没有计数增加的患者的5年存活率更低(85.7%比78.6%，p=0.)，这反映了他们年龄更大。综上所述，我们的数据表明，夹层形态和患者年龄影响着ataad患者白细胞计数升高引起的急性期全身性炎症反应。更好地理解这种关系可能有助于优化诊断和围手术期护理。
引言
急性主动脉夹层是一种威胁生命的心血管急性疾病，当内膜撕裂导致主动脉壁各层间由血流突然涌入，形成假腔，从而在近端和远端主动脉形成纵向夹层。在急性A型主动脉夹层患者中，存在组织灌注不良和血流动力学不稳定会对结果产生很大的影响。因此，恰当的治疗是十分重要的。急性主动脉夹层可能导致全身性的炎症反应。尽管病理机制、主动脉壁中的慢性炎症被报告出会导致动脉瘤生长，进而形成主动脉夹层。另外，通过主动脉壁进入假腔的血流，会导致炎症细胞的补充。在一个动物模型上，以中性粒细胞补充为特征的外膜炎症展示出促进组织破坏，导致主动脉扩张和破裂。此外，一项关于手术切除主动脉标本的研究，揭示了STAT3活性在外膜组织和中性粒细胞补充过程中的联系。
涉及急性B型主动脉夹层患者的临床研究显示，c反应蛋白升高是一个预测早期血流障碍和晚期存活率的因子。在急性A型主动脉夹层患者中，血流动力学不稳定，可以导致心脏压塞或主动脉壁瓣关闭不全。急性主动脉修复里的心肺复苏术，可以诱导一个很强烈的围手术期炎症反应，使早期炎症反应的研究更加复杂。然而，有证据表明，以白细胞计数升高或中性粒细胞与淋巴细胞比率升高为特征的全身性炎症影响急性A型主动脉夹层患者的预后。尽管凝血和纤溶紊乱的生物标记物、D-二聚体和纤维蛋白降解产物与急性主动脉夹层的关系已有很好的研究。白细胞计数升高和它的导致急性主动脉夹层的病因学还没有被完全阐述，且白细胞升高和夹层形态的联系还不够了解。
我们进行了一项关于急性A型主动脉夹层患者的回顾性研究，它们在症状开始后的48小时内进行了主动脉修复，我们要调查，急性炎症反应期间的白细胞计数，白细胞计数升高的病因背景，以及该升高对预后的作用。
材料和方法
这项研究纳入了名ATAAD患者，他们于年1月至年4月在SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity(Saitama,Japan)接受了紧急主动脉修复，或在年1月至年1月在NihonUniversityHospital(Tokyo,Japan)接受了紧急主动脉修复。医院的主动脉数据库研究得到证实。总共包含了名接受急性主动脉修复的患者的记录.34名患者在症状出现的48小时以后才进行主动脉修复，因为他们没有，立即医院转诊，因此，这些患者没有包含到研究里来。根据患者描述症状，在两星期内的主动脉夹层被诊断为急性主动脉夹层。所有患者都通过CT来诊断是否为急性A型主动脉夹层。每个中心的机构审查委员会都批准了这项研究(批准编号：SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity(Saitama,Japan)S19-；RK--1)，并免除了知情同意的需要。
该研究的流程图包括患者的挑选和项目的检测，都在表1显示。在同意的情况下，通过患者的住院记录来获得临床信息，特别是白细胞和影像。选择11.0×/μL作为白细胞计数正常与升高的分界值。病人分为两组，白细胞计数为＜11.0×μL组(白细胞正常组)和白细胞计数11.0×/μL组(白细胞计数升高组)。我们首先调查，白细胞升高的病理因素。两个形态学变量，假腔状态和夹层远端范围，被认为与患者的白细胞计数和年龄有关。我们随后调查了白细胞计数升高，对结果的影响。两个白细胞组进行早期结果（住院死亡率和发病率），晚期结果（存活率和非主动脉事件存活率）比较。
假腔状态和夹层远端范围的分类，跟先前报道的一样。简要的来说，两位作者各自回顾术前增强CT影像数据。通过延迟期，CT表现来判断假腔状态，或者如果没有延迟期CT扫描，则可以通过早期CT表现来判断。假腔分为血栓形成（n=），部分血栓形成（n=）和通畅（既无血栓）(n=)。一个有血栓的假腔，伴有一个小的内膜破裂口（溃疡样隆起）诊断为血栓形成。患者通过假腔范围分成以下四组，假腔限制在升主动脉(DeBa-keytypeIIdissection,n=42)，假腔延伸到主动脉弓或降胸主动脉(n=91)，夹层延伸到腹主动脉(n=)和夹层延伸到一个或两个髂动脉(n=)。
无论是在SaitamaMedicalCenterorNihonUniversityHospital，用于紧急主动脉修复的手术技术都与之前报道的相似。简要来说，在中低温下（直肠温度在，20到25摄氏度），升主动脉或半弓置换，原发破口切除，进而与远端主动脉行开放性吻合，如果内膜破口在主动脉弓或尽端降主动脉上，在选择性顺行脑灌注下进行部分弓部置换（重建1到2个弓上血管）或全弓置换。冷冻象鼻手术用于在下游主动脉有着狭窄真腔患者的全弓置换。根据外科医生的喜好，用聚四氟乙烯毡修剪和加固近端残支和在一些患者夹层之间使用胶水(纤维蛋白胶或生物胶)。对主动脉根部扩张或主动脉根部内膜破裂的患者行改良的非保留瓣膜的Bentall主动脉根部置换术或保留瓣膜的再植术。
统计分析
结果以患者数量(百分比)、平均值±标准差值或中位数(第25、75百分位数)表示。检查假腔状态和远端夹层范围与年龄和WBC细胞计数的关系，并用Kruskal-Wallis检验分析组间差异。采用多因素逐步Logistic回归分析白细胞计数升高(11.0×/μL)和住院病死率的相关因素。以下变量进入分析：年龄、男性、肥胖(体重指数30kg/m2)、二叶瓣主动脉瓣、马凡综合征、目前吸烟、慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、缺血性心脏病病史、脑血管病史、血液透析、心脏手术史、休克(收缩压80mmHg)、严重主动脉瓣关闭不全、器官缺血(脑、冠状动脉、肠系膜或下肢)、夹层的远端范围(升主动脉、降主动脉、腹主动脉或髂动脉)。假腔状态(血栓、部分血栓或通畅)。白细胞计数11.0×/μL(住院死亡率)。采用卡方检验、Fisher‘s精确检验、非配对t检验、Mann-WhitneyU检验分析白细胞计数正常组与白细胞计数升高组患者变量间的差异。主动脉事件被定义为再夹层、再手术、主动脉破裂或猝死。用Kaplan-Meier法估计无死亡或主动脉事件，用对数秩检验分析组间差异。平均随访时间(41.9±31.4)个月。采用前向逐步Cox比例风险回归分析，医院幸存者晚期死亡相关的因素。白细胞计数11.0×/μL为本次分析的一个因素。所有统计分析用SPSS26.0forWindows软件(IBM公司，Armonk，NY，USA)进行，P0.05被认为是显著的。
结果
白细胞计数与夹层形态学
入院时白细胞计数均值和中位数分别为11.4±4.6x/μL和11.4(8.7x/μL，14.9)×/μL，其中54.7%(/)的患者白细胞计数11.0×/μL。研究夹层形态与白细胞计数的关系，发现血栓形成假腔组白细胞计数中位数为10.6(8.1，13.4×/μL，部分假腔组为12.4(8.8，15.2)×/μL。通畅假腔组为11.5(9.1，15.0)×/μL(图2A，p=0.)。当按夹层远端范围分类时，夹层延伸至升主动脉的患者白细胞计数的中位数为10.4(8.1，13.9)×/μL，夹层延伸至主动脉弓或降主动脉的患者的白细胞计数中位数为10.5(8.2，13.3)×μL，夹层延伸至腹主动脉的患者的白细胞计数中位数为11.1(8.2，13.7)×/μL，而夹层延伸至髂动脉的患者白细胞计数的中位数为13.3(9.8,15.9)x/μL（图2B，p0.)。在评估夹层形态和年龄之间的关系时，我们发现，如图3所示，假腔状态和夹层远端范围随年龄的变化而显著不同。老年患者更有可能有血栓形成的假腔管腔和局限于胸主动脉的夹层。
白细胞计数升高患者的特点
WBC计数为＜11.0×/μL(正常组)和WBC计数11.0×/μL(WBC升高组)患者的临床表现和夹层特征如表1所示。两组患者的年龄差异有统计学意义(WBC正常组68.3岁，WBC升高组63.3岁，P0.)。白细胞计数升高的患者比白细胞计数正常组的患者更有可能是男性和吸烟者。以腹痛和肠系膜缺血为主要表现，白细胞计数升高组明显高于白细胞计数正常组。然而，两组的术前休克和晕厥发生率相似。血栓形成的假腔在白细胞计数升高组中明显较少，而延伸至髂动脉的夹层在该组中明显更常见。两组入院实验室数据如表2所示。白细胞计数升高组的血红蛋白浓度、红细胞压积和血小板计数显著高于白细胞计数正常组。此外，这组患者的乳糖酶脱氢酶、总胆红素和D-二聚体浓度以及活化的部分凝血活酶时间均显著升高。
白细胞计数升高的相关因素
多变量分析显示，当前吸烟、髂动脉夹层、年龄和无冠状动脉缺血是白细胞计数升高的相关因素(表3)。
白细胞计数升高对预后的影响
为了评估白细胞计数升高对预后的影响，我们比较了两组之间的手术变量和预后。手术变量和早期结果显示为WBC计数正常组和WBC计数升高组的手术时间明显长于WBC正常组，但手术操作和其他手术变量在两组间无显著差异(P0.05)。白细胞计数正常组和白细胞计数升高组在表4中。白细胞计数升高组的手术时间明显长于白细胞计数正常组，但两组之间进行的手术和其他手术变量没有差异。总的30天死亡率为7.5%(35/)，住院死亡率为9.0%(42/)。30天死亡率在白细胞计数正常组为10.0%(21/)，在白细胞计数升高组为5.5%(14/)(p=0.)。住院死亡率在白细胞计数正常组为10.9%(23/)，在白细胞计数升高组为7.5%(19/)(p=0.19)。同样，术后并发症的发生率在两组之间没有差异。住院死亡率的详细情况如表5所示。两组住院死亡率的原因没有差异。多因素Logistic回归分析显示，肥胖(p0.，优势比：6.92，95%可信区间：2.56-18.69)、休克(p0.，6.31，2.89-13.76)、肠系膜缺血(p0.，10.5，3.64-30.61)、脑缺血(p=0.01，2.97，1.29-6.85)和冠状动脉缺血(p=0.，3.17，1.26-8.02)是影响住院死亡率的因素。后期结果如图4所示。白细胞计数正常组的5年生存率为78.6±3.2%，白细胞计数升高组的5年生存率为85.7±2.7%(p=0.)；白细胞计数正常组和白细胞计数升高组的5年无主动脉事件发生率分别为83.6±4.1%和86.0±2.9%(p=0.92)。晚期死亡率的详细情况列于表5。与住院死亡率一样，两组晚期死亡率的原因没有差异。COX比例风险回归分析确定年龄(p0.，危险比：1.，95%可信区间：1.-1.)、缺血性心脏病病史(p=0.、4.53、1.52-13.49)和马凡综合征(p=0.、15.1%、1.7–.4)是晚期死亡的相关因素。
讨论
白细胞计数升高是主动脉夹层患者众所周知的急性时相反应，几项研究已经调查了白细胞计数升高对ATAAD的影响。Fan等人。使用11.0x/μL的截断值来定义白细胞升高，并报告白细胞计数升高的患者(n=)的住院死亡率比白细胞计数正常的患者(n=)更差。虽然范等人的这项研究是对ATAAD患者炎症反应的最大规模的研究(n=)，该研究包括症状出现超过48小时后入院的患者。在这里描述的研究中，我们通过排除症状出现后48小时以上住院的患者来