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TUhjnbcbe - 2022/1/21 15:15:00
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李嘉刘钰佩

医院

病例介绍

患者穆某某,男性,61岁,主因“间断乏力、食欲不振10年,加重伴发热、腹胀1月”于年1月4日就诊于我院门诊。

患者入院前10年出现周身乏力、食欲不振,伴尿*,查乙肝病*标志物阳性,肝功能明显异常:谷丙转氨酶(ALT)U/L。于我院门诊就诊,查HBVDNA定量copies/mL。给予保肝药物及短效干扰素α-1b6MIUihqod抗病*治疗,用药半年无效,停用干扰素,改予口服阿德福韦酯10mgqd抗病*治疗,用药3月自行停药,后未定期复查。

7年前患者再次出现乏力、食欲不振、尿*症状,查肝功能异常(ALTU/L),HBVDNA定量6.4×copies/mL,诊断病*性肝炎乙型慢性中度。首次来我院住院治疗。给予保肝药物及恩替卡韦0.5mgqd抗病*治疗,好转出院。患者出院后坚持抗病*治疗,复查肝功能恢复正常,HBVDNA阴转。

5年前患者因意外自屋顶坠落,致颈椎粉碎性骨折、高位截瘫。坚持服用恩替卡韦抗病*治疗,但因出行不便,未定期复查。

2年前患者于门诊复查HBVDNA定量copies/mL,腹部彩超提示肝硬化,诊断乙型肝炎肝硬化。

1月前患者无明显诱因出现乏力、食欲不振,伴间断发热、腹胀,再次入院。患者有一个弟弟死于乙肝后肝硬化、肝癌,一个妹妹患乙型肝炎肝硬化、肝癌。

入院后完善化验检查:

●肝功能:ALT10U/L、谷草转氨酶(AST)4.8U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)7U/L、总胆红素(TBIL)11.5μmol/L,白蛋白(Alb)27.7g/L;

●凝血四项凝血酶原时间(PT)14.5秒,凝血酶原活动度(PTA)80%;

●乙肝五项定量:HBsAgIU/mL、HBeAgS/CO、Anti-Hbc6.75S/CO;HBVDNA:2.04×IU/mL;

●甲胎蛋白(AFP)正常,腹部CT显示肝硬化、肝实质密度不均匀、双肾边缘毛糙、左肾囊肿、腹主动脉硬化,肝硬度15.3kPa,声脉冲辐射力弹性成像(ARFI)F4,血常规白细胞及中性粒细胞百分比升高,C反应蛋白及降钙素原升高,尿常规可见大量红白细胞,尿培养为奇异变形菌。

病例分析

患者为中老年男性,有乙肝家族史及肝癌家族史。本人为短效干扰素、阿德福韦酯、恩替卡韦经治患者。虽应用恩替卡韦抗病*治疗7年,但肝纤维化持续进展,已发生肝硬化。

目前复查HBVDNA:2.04×IU/mL,高度怀疑HBV耐药发生,应调整抗病*治疗方案。患者因高位截瘫持续保留尿管,于院外反复多次出现泌尿系感染,多次应用抗感染治疗。入院后尿素氮(BUN)10.2mmol/L,血肌酐.2μmol/L。复查腹部CT提示双肾边缘毛糙,经抗感染治疗,肾功能有所好转,BUN7.3mmol/L,血肌酐87μmol/L,估计肾小球滤过率(eGFR)81mL/min,属正常范围内,但仍临近临界值。

考虑患者长期保留尿管,为泌尿系感染高发人群,且随年龄增长,存在较大肾损害风险,经与家属商榷后,于年1月7日开始服用丙酚替诺福韦(韦立德,TAF)25mgqd抗病*治疗。年2月25日患者复查化验,ALT20U/L,Alb37.7g/L,血肌酐82μmol/L,eGFR86mL/min,乙肝五项定量:HBsAgIU/mL、HBeAgS/CO;HBVDNA20IU/mL,钙磷水平正常。

病例讨论

此病例患者为乙肝后肝硬化(Child-PughB)合并高位截瘫,有乙肝及肝癌家族史,先后经历了干扰素、ADV、ETV等抗HBV治疗方案。在ETV治疗7年后出现HBVDNA复阳,应考虑挽救性治疗,但留给医生的备选项少之又少。

在慢性乙型肝炎治疗的一线用药中,富马酸替诺福韦(TDF)因其强效、低耐药、妊娠安全性较好而在临床中广泛应用。我国《慢性乙型肝炎防治指南(年版)》及美国肝病研究学会(AASLD)、亚太肝脏研究学会(APASL)、欧洲肝脏研究学会(EASL)均推荐TDF为慢性乙型肝炎治疗的首选用药。但TDF长期应用有引起肾功能损伤、骨密度降低等副作用,故而限制了它在HBV感染者中的应用。

TAF与TDF同为替诺福韦的口服前药。TAF在肠道和血浆中稳定性高且浓度低,TAF给药后替诺福韦在全身血浆中的平均暴露量降低89%。血液中暴露的替诺福韦经由循环进入肾小管的量也大幅度降低,因此提高了TAF的肾脏安全性,也大大降低了基于肾小管损伤而发生骨密度降低的风险。故与TDF相比,TAF应用较小的剂量就能达到同样的抗病*效力,并且减少了肾功能损伤、骨密度降低等副作用的发生率。因而,AASLD及EASL制订的慢性乙型肝炎防治指南已经将TAF列为慢性乙型肝炎抗病*治疗的一线药物。

患者加用TAF后HBsAg、HBeAg、HBVDNA均迅速下降,这充分体现了TAF强效抑制病*、降低HBsAg及HBeAg的能力。另监测患者肌酐水平持续正常,证明了TAF对肾脏的安全性。TAF在中国乙肝患者中的临床III期研究数据表明:接受TAF治疗与接受TDF治疗的患者病*学应答率相当,且安全性和有效性高于TDF组患者。

(来源:《国际肝病》编辑部)

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