01
临床资料
主诉
江XX，男，70岁，“突发腹痛5+小时”于-07-:17:00由门诊收入我科。
现病史
入院前5+小时，患者无明显诱因突发全腹部疼痛，疼痛呈刀割样剧痛，伴阵发性加剧，无明显缓解因素，无恶心、呕吐，无放射及转移痛，无腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无反酸、嗳气，无心慌、胸闷，无气促、喘气等症状，患者遂于我院就诊，急诊以“腹痛”收治入院。
既往史
自诉既往曾行胆囊切除及右腿包块切除术。否认"高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、支气管炎、慢支炎、肾病"等重大疾病史；否认"肝炎、结核病、伤寒"等传染病史，否认其他重大外伤和手术史；否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无重大发现。
个人史
生于并生长于原籍，近期未至疫区。无粉尘及*物接触史，饮食作息不规律，吸烟史50+年，10支/天，未戒。否认饮酒史，否认其他不良生活习惯。否认性病冶游史。
婚育史
适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史
父母已故，死因不详，否认家族性直系三代内代谢性、肿瘤性、传染性及遗传相关性病史。
入院查体
T36.5°C，P97次/分，血压/82mmHg，SPO%，生命体征尚平稳，急性痛苦面容，对答基本切题。全身皮肤、巩膜未见明显*染，全身皮肤未见皮疹。心肺查体无异常。腹部平坦，可见陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。右上腹及右下腹明显压痛，有反跳痛、腹肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分，未闻及气过水声及高调音。双侧腹股沟区未见明显包块，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:血红蛋白测定:g/L、血小板计数:*10^9/L、白细胞计数:8.69*10^9/L、中性粒细胞百分数:86.1%↑、淋巴细胞百分数:8.8%↓；生化全套+淀粉酶组合、肌钙蛋白、BNP未见异常。凝血功能：血浆D-二聚体测定：1.24mg/L。血气分析：血气分析氯:.00mmol/L↑、PH：7.36、血气分析氧分压:71.2mmHg↓、血气分析二氧化碳分压:36.5mmHg、血气分析氧合血红蛋白测定:92.6%↓、血气分析碳酸氢根浓度测定:20.30mmol/L↓、血气分析乳酸1.25mmol/L。
心电图：窦性心律；T波改变。阑尾彩超：阑尾未显示。右下腹少量积液。泌尿系统彩超：左肾囊肿双肾钙盐沉着。前列前钙化灶。盆腔少量积液。全腹部CT增强：肝周游离气体，胃窦壁稍增厚，考虑消化道穿孔，来源（胃窦部？其它？），腹膜炎，请结合临床。左上腹部分空肠积气、积液，阑尾未见明显增粗，请随诊。胆囊切除术后改变。左侧肾上腺结节，腺瘤可能。左肾囊肿。前列腺钙化灶。腹盆腔积液。双肺气肿，双肺轻度间质改变。右肺中叶及双肺下叶炎症。双肺上叶实性结节，建议1年随诊。主动脉及冠状动脉硬化。
02
诊治简介
入院诊断
1.消化道穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎
入院治疗
-07-:40急诊行“腹腔镜探查术＋胃穿孔修补术”，术前予以头孢唑肟抗感染。
-07-:50术中见肝肾隐窝、膈下及盆腔较多脓性液体，吸出约ml，大网膜、肠管等脓苔附着，充血水肿，升结肠充血水肿明显，术后予以美罗培南抗感染治疗。
-07-:45出现气促不适，心电监护提示血氧饱和度波动在：78-83%，血压：98/52mmHg，心率：次/分，体温：37.4℃，测量中心静脉压：15.5cmH2O，立即予以面罩吸氧，ICU会诊考虑容量负荷过重，予以限制入量、利尿治疗后好转，吸氧状态外周血氧饱和度维持在91-95%。
-07-:15再次突发呼吸困难、烦躁不安，心电监护仪示心率86次/分，血压/79mmHg左右，SPO%，考虑需要镇静、呼吸机支持，转ICU继续治疗。
ICU治疗
1.入ICU诊断：①胃穿孔②急性弥漫性腹膜炎③肺部感染④急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）⑤心功能不全⑥低蛋白血症⑦低钠血症⑧双侧胸腔积液
2.初始治疗：高流量吸氧（流速50L/min，FiO-55%左右）、雾化解痉祛痰、抗感染等治疗，鼓励患者咳嗽咳痰，加强气道廓清。
3.-07-:48血培养预报（需氧/厌氧）提示革兰阳性球菌，加用利奈唑胺联合美罗培南抗感染治疗。
4.-08-:15呼吸困难加重、精神差，伴血压下降、尿量减少，考虑脓*血症合并急性肾衰竭、ARDS，予以插管有创呼吸机辅助通气、升压、维持容量平衡、人血白蛋白支持等对症治疗。
5.-08-02凝血功能障碍，予以输新鲜冰冻血浆。
6.-08-02至-08-05予以CRRT联合血液灌流（HA），CVVHDF串联HA，每日一次，每次治疗时间8小时，共4天，灌流器串联在滤器后，治疗过程中使用枸橼酸抗凝。
7.-08-09停用“美罗培南+利奈唑胺”，降阶梯为莫西沙星抗感染。
8.-08-11拔管，予以无创呼吸机辅助通气、肾功恢复。
9.-08-12停升压药。
10.-08-13停无创呼吸机辅助通气，经鼻高流量吸氧。
11.-08-18转出ICU。
03
患者在治疗中相关指标变化图
04
治疗小结
急性弥漫性腹膜炎是临床比较常见的急腹症，病情起病快、进展迅速，需要及时送诊治疗，延误病情可导致患者发生死亡，尤其老年患者，由于其感知不灵敏，易错过救治最佳时期而发生死亡。急性弥漫性腹膜炎主要发病因素与细菌感染有关，其病症比较复杂，可发生腹腔脏器感染、穿孔或坏死等状况，导致患者出现腹部疼痛的主要临床表现。为降低患者病死率，提高患者生命质量，加强对急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗非常重要[1]。
临床对急性弥漫性腹膜炎的治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗效果一般，多在疗效不佳后再行手术治疗，所以临床以手术治疗为主，对明确病因者及时给予修复、引流治疗；对病因不明确者也行腹部切口探查观察，防止腹腔病症严重而耽误治疗[1]。急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)为急性弥漫性腹膜炎早期常见并发症之一。一旦发生AKI,将延长住院时间,增加病死率。且随着肾损伤程度加重,病死率呈指数增加。增加预测AKI发生的敏感性,加强针对已发生AKI的治疗,联合血液净化有助于降低病死率[2]。消化道急性穿孔、吻合口瘘、胆道感染等均可导致急性弥漫性腹膜炎，从而发生腹腔内感染甚至导致脓*症（sepsis）和多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。有研究表明，腹内感染发病率可高达5.75％，其中73.3％发生脏器功能损害，病死率22.6％[3]。脓*症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。炎性介质学说参与其主要病理生理过程，失控的细胞因子风暴与器官衰竭形成恶性循环，清除体内过多的炎性介质，可能改善脓*症患者的预后。IL-6水平作为细胞因子级联反应激活的一个标志，反映宿主炎症反应与疾病严重程度的相关度[4]。HA树脂血液灌流器以中性大孔吸附树脂作为吸附剂，通过三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物之间的范德华力及亲脂疏水特性，可有效吸附TNF-α及IL-6、IL-8等细胞因子炎症介质。本病例通过CVVHDF联合血液灌流（HA）有效降低了血液中的炎症因子，保护了肾功能，缓解患者的病情，最终成功救治。[1]薛世*.急性弥漫性腹膜炎临床治疗分析[J].大家健康，，10(23):-.[2]郭晓芳，陈鸣，顾勤.急性弥漫性腹膜炎早期急性肾损伤临床特点及危险因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志，，16(5):-.[3]崔乃强，傅强，任建安.急性弥漫性腹膜炎对全身免疫功能的影响[J].中国实用外科杂志，，29(6):-.[4]袁超，王夜明，李鲲等.血液灌流联合血液滤过治疗脓*症休克临床疗效观察[J].中国临床医生杂志，，43(9):44-46.—往期精选—
HA治疗创伤合并感染病例1例
CVVHDF联合HA治疗严重化学烧伤患者1例
文案整理：杨春梅
编辑：苏碧莹
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