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什么是微创心脏外科手术？
心脏外科手术通常采用胸骨正中劈开入路，即在胸部正中留下一条长约20cm的切口疤痕，而微创心脏外科手术常采用胸骨上段或下段切开（即胸部正中留下一条约10cm的切口疤痕）或者由侧胸壁切开进行手术。但是微创心脏外科手术的关键在于胸廓的稳定性并没有完全破坏，其手术切口并不一定完全小于传统胸骨正中劈开手术方式。
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微创心脏外科手术何时发展起来？
上世纪90年代中叶，胸骨部分劈开术或者侧开胸小切口心脏手术才开始发展，但局限于当时的技术条件，发展较为缓慢。直到最近10年，微创心脏外科手术才迎来了飞速发展。根据国外的统计数据，单纯二尖瓣手术采用微创技术的比例最高，其次是单纯主动脉瓣手术。
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微创心脏外科手术怎么进行？
成人微创心脏外科手术分为需要体外循环支持的瓣膜手术和不需要体外循环支持的不停跳冠脉搭桥手术。需要体外循环的微创手术常需要腹股沟处切开股动脉和股静脉进行插管建立体外循环。主动脉瓣手术常采用第二肋间切口（如图1a）显露出主动脉瓣并进行手术，二尖瓣手术常采用第四肋间切口（如图1b）显露出二尖瓣并进行手术，多个瓣膜手术采用第三或第四肋间进行手术（如图1c）。而微创不停跳冠脉搭桥术仅需要胸壁切口即可，采用第四肋间切口进行心脏表面冠状动脉的显露（如图2）。
图1.不同微创心脏外科手术切口图示
图2.微创小切口冠状动脉搭桥术示例：a桡动脉，b大隐静脉，c乳内动脉
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微创心脏外科手术有何优势？
微创心脏外科手术患者由于胸廓稳定性没有遭受破坏，术后伤口感染以及胸骨不稳定的情况发生较少，对于体型较胖、骨质疏松的患者，其获益将更为明显。且现有研究发现，微创心脏外科手术患者的输血率及ICU停留时间较短。二次心脏外科手术的患者，由于胸骨与心脏粘连较为严重，微创切口避开了原有粘连的部分。因此对于二次心脏手术，特别是心功能较差的二次三尖瓣病变手术患者，微创手术有着较好的疗效。
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微创心脏外科手术有何不足？
作为一项新技术，其出现总伴随着仍需努力之处：
1.微创心脏瓣膜手术常需股动脉切开插管进行体外循环，由于其供血方式为逆向供血，脑卒中的潜在发生风险较普通心脏外科手术大。
2.侧开胸微创心脏手术常常需要单肺通气，术后有可能出现肺水肿影响肺功能。
3.由于微创心脏外科手术对术者要求较高，手术难度较大，手术时间和体外循环时间都较普通心脏手术长，对麻醉医生和体外循环医生提出了更高的要求。
4.微创心脏外科手术仍有一定的风险出现二次开胸止血，尚未有研究发现其二次开胸止血的风险高于普通心脏外科手术。
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何人适合或者不适合微创心脏外科手术？
微创心脏外科手术操作复杂，心脏显露没有传统正中胸骨切开显著，对手术者要求较高。但对于经验丰富的心脏中心，除了肺动脉瓣手术，其他的心脏外科手术均可尝试进行微创。但以下患者难度较高，有较大的概率转为传统心脏外科手术（表1）。
不停跳冠脉搭桥手术弥漫性冠脉粥样硬化患者一般瓣膜手术二尖瓣显著钙化患者心脏功能严重受损患者肺严重粘连患者心内膜炎脓肿形成患者瓷化主动脉患者涉及主动脉的瓣膜手术垂直型升主动脉患者狭窄主动脉患者（25mm）表1微创心脏外科手术相对禁忌症患者
总结:
近年来，微创心脏外科手术发展迅速，相对禁忌症越来越少，但心脏外科手术作为外科学皇冠上的明珠，其危险性和高要求仍需医患双方谨慎对待。传统胸骨正中劈开手术作为经久不衰的经典手术方式，在微创手术无法解决病症的时候，仍需我们及时转变观念和手术方式，共同为手术成功康复出院而努力。
End
作者
周小宇
编辑
罗宾
审校
郭震
科室