.9.13今日周一，申城遭遇“灿都”来袭，一早车子怎么都打不到，只能撑着雨医院。到了科里换上干净的衣服，顿觉温暖舒服好多。等大伙坐定后捋一下床位上的患者。这个周末组里收了三个新患者，一个肺炎、一个肺癌还有一个胸痛原因待查。除此此外，组里一个肺癌脑膜转移的患者周末出现了反复血便，血色素降到82g/L，真是令人担心。仔细看完组内所有患者的化验和检查结果后，开始查房。先看的是那个消化道出血的患者，心电监护已上，乙已苏的推泵走着，患者的脸色有些苍白，爱人在一旁显得有些焦急，一见我们来了，赶紧掏出手机给我们看她几次血便的照片，量确实不少。其实患者昨天一发生消化道出血，这些照片已经传在我们科的医护工作群里了，之后所有急查相关化验结果也都传在了群里，我也与值班医生联系过，医生处理得相当到位，该用的药都上了，该请的会诊也请了，甚至连备血都申请了。患者虚弱的躺在那里，所幸昨日用过药以后，再也没有便血，做了腹部的体格检查，肚子软的，没有压痛，肠鸣音不亢进，估计出血是止住了。考虑这次消化道出血的原因可能与激素以及化疗使用有关，所以调整了医嘱增加了补液量，叮嘱患者今日暂时禁食，如有再次血便赶紧呼叫我们。结束完这个患者的查房后，之后几个患者的查房轻松了一些，大多数的患者都说症状明显改善了，安排了两个患者明后天出院。最后我们来到胸痛待查的患者床边，这是一个65岁的上海老爷叔，大概是对病号服不太满意，自己穿了一套UnderArmour的运动服。他说自己去年11月去美国探亲，3周前刚从纽约回来，之前身体一直很好，除了血糖稍有些增高外没什么毛病。所以爷叔尽管早过了退休的年龄，但觉得自己还可以工作，到纽约后就在一家餐馆打工赚点零花钱，中国人勤劳的品质可见一斑。前半年老爷叔在纽约过得挺好，工作之余定期健身，身材管理得不错，可是近半年爷叔开始觉得有点不对劲，先是后背疼，他以为是腰肌劳损，也没太在意，随后又出现了胸痛症状，尤其晚上翻身或起床时疼痛加剧，去药房买了止痛片吃了也没见缓解。在屏了几个月后爷叔终于觉得要去看医生了，结果光预约就等了40多天，等到看上病，挂号费就花了多刀，医生开了血常规、电解质、肾功能、腰椎片等几项检查，又花了多刀。结果出来后爷叔再去就诊，医生说首先考虑爷叔的腰椎有问题，但因为检查结果中提示血钙增高，肌酐轻度异常，又怀疑甲状旁腺有问题，建议完善甲状旁腺激素的检查。看到最后医生说了一句实在话，没有医疗保险在美国看病非常昂贵，还不如回中国去看。爷叔一听确实有道理，立马花了6万人民币买了机票从纽约直飞上海。回沪后经过14+7的隔离，新冠核酸检测阴性，患者顺利入住我们科后，这下他感觉踏实了。周末住院时医生给他开了一些常规检查，查房前我们查阅检验结果后发现爷叔的肾功能检查中肌酐指标（.30umol/L）明显升高，尿酸（8.76mmol/L）和尿素氮（.10umol/L）轻度的升高，碱性磷酸酶（.10u/L）升高，血常规提示有些轻度贫血（Hgb.0g/L），凝血功能检查提示D-二聚体升高（1.mg/L），尿常规中查得蛋白“+”，这次电解质检查示血钙结果正常。查体无明显阳性体征，双肾区、脊柱、肋骨处也无明显压痛。爷叔的肾功能指标异常引起了我们的重视，在床边反复询问有无致损药物服用史，血糖控制情况，均没有证据提示与肾功能损伤有直接关联。另外爷叔胸痛和腰痛的原因如果用腰椎间盘突出来解释，也有点牵强，为什么直腿抬高试验是阴性的，而且也没有坐骨神经放射性疼痛的主诉。此次D二聚体升高，“肺栓塞”不能除外，但现在这肌酐值打造影剂够呛，而且爷叔没有静脉曲张、房颤、手术这些危险因素，血气分析也没有提示低氧血症，还是先看一下心超结果再行判断吧。腰痛，胸腰椎椎核磁平扫预约上，筛排一下胸腰椎病变。胸痛，肺CT平扫也是必做的。查房结束后，心里还是盘算着这个患者，还有什么没有考虑到？肾功能指标异常、贫血、反复的胸痛和腰痛，这些是否都能串联在一条线上？周一的工作日永远是那么忙碌，等到再坐回椅子已是下午四点，查看爷叔的检查安排情况，心超没有异常，肺CT平扫已经完成，胸腰椎磁共振约在了后天。那就先看一下肺CT的影像吧，打开IMPAX系统，输入爷叔的名字，一会儿肺CT的影像就弹了出来。慢慢拖动鼠标，从上看到下。嗯，双肺多发小结节，双下肺少许炎症，有些局限性支气管扩张，主动脉及部分冠状动脉硬化。尽管肺CT表现有些异常，但这些都不足以导致胸痛。看来只能等胸腰椎核磁的结果，刚想关掉IMPAX，突然转念一想，骨窗还没看啊，胸椎和肋骨千万别漏。调整了骨窗，这一看，果然，确实，原来如此！胸廓组成各骨密度不均匀减低，尤其部分胸椎可以明显的看到类圆形的低密度灶。瞬间，电光火石间，一些都联系上了，低钙、贫血、肾功能异常、骨痛，大概率“多发性骨髓瘤”的诊断是跑不掉了。线索已有，那么接下来就是进行系列检查的求证了，陆医生一通操作，立马搞定。行医至今，愈发觉得医生这一职业和侦探很像，既需要团队合作，也需要缜密的思维与推断能力，任何蛛丝马迹不能放过，如此这般才能使病魔无处遁逃。如果大家愿意聆听，医生的日记我们还将继续，与您分享一位一线临床医生的医路故事。
尹琦，医院呼吸与危重症学科副主任医师，医学博士，讲师。CTS肺癌青年协作组成员，中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青年医师委员会委员，上海市医学会呼吸病学肺癌学组成员，上海市女医师协会肺癌专业委员会委员，上海市中西医结合学会呼吸系统疾病专业青年委员。
门诊时间：每周二、周四上午8:00-11:00
门诊地点：上海市即墨路医院2楼呼吸内科专家门诊
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