主诉：胸痛2天。
既往史：既往有高血压病史10余年，脑梗死病史3年。未规律服药，血压控制不满意。
家族史：无高血压、冠心病及脑梗死家族史。
体格检查：T：36.3℃，HR：bpm；BP：/98mmHg（右）；BP：/95mmHg（左）。心肺听诊无异常，肝脾不大，双下肢无浮肿。心肌酶学正常。胸腹动脉CTA未见夹层。
入院心电图：大致正常，左室面高电压，胸前导联ST-T改变。
超声诊断报告：
心率：
初步诊断给药情况：硝酸甘油持续静点，维持血压在/80mmHg左右。硝苯地平控释片30mgbid；阿罗洛尔10mgqd；厄贝沙坦mgqn；阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀钙20mgqn。
冠脉造影左冠造影：
右冠造影：
造影结果及应对策略：患者女性，低体重，决定行右冠脉PCI术。术中采用肝素？还是比伐芦定（泰加宁?）？
手术过程术中用药：术中抗凝选择比伐芦定（泰加宁?）负荷剂量：0.75mg/kg弹丸注射，持续静脉滴注1.75mg/（kg·h）至手术结束，不超过3~4小时。
手术过程（一）：SALGuiding，RunthroughWire，1.5×1.5mmballoon。
手术过程（二）：NoReflowSlowHR；Aftertreatment。
手术过程（三）：2.0×15mm球囊；TIMI2级。
手术过程（四）：2.5×33mm支架；贴壁不良。
手术过程（五）：2.75×15mm16atm球囊后扩。
手术过程（六）：Dissection
手术过程（七）：右冠脉自开口部位植入2枚支架，远端2.75×33mm、3.0×29mm，全程封闭夹层。
最终结果：
PCI术后及随访术后心脏彩超：
术后药物治疗：硝苯地平控释片30mgbid；阿罗洛尔10mgqd；厄贝沙坦mgqn；阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀钙20mgqn。血压控制在/70mmHg左右。
夹层前后胸部CT对比：对比1
对比2
对比3
病例总结病例分析及总结：1、PCI术中抗栓抗凝是把双刃剑，有出血风险。特别是在出现血管夹层或冠脉穿孔时，后果严重。2、比伐芦定（泰加宁?）作为新型直接凝血酶抑制剂，无需结合抗凝血酶即可充分抑制游离型和结合型凝血酶，无需监测ACT，抗凝疗效可预测，能够有效抗血栓形成又能减少出血。3、每例PCI患者血栓负荷不同，抗血小板和抗凝药物的选择，应根据个体化治疗的原则，进行最优选择；基于比伐芦定（泰加宁?）的安全性和有效性，可以为PCI手术更好的保驾护航。
个人用药心得体会：夹层产生原因：1）冠脉粥样硬化；2）强力支撑导管的直接损伤；3）导管过深或导管与冠脉同轴差；4）高速的造影剂流；5）操作欠轻柔。预防措施：1）导管同轴，深度适当；2）避免导管尖端指向粥样硬化处；3）正确的造影剂推注手法；4）轻柔操作。处理原则：1）尽快使钢丝通过夹层进入真腔，植入支架，恢复血流；2）血流动力学不稳定或有潜在发生血流动力学障碍者应植入主动脉内球囊反搏、临时起搏器；3）心脏骤停或无效搏动时应尽快心脏按压，辅助呼吸，尽快开通血管；4）无症状血流动力学稳定、钢丝无法通过，宜终止操作避免过度血管损伤。
医师介绍郭拥*，医院心内科副主任医师，内科学博士。主要从事心血管病的基础和临床研究。曾留学澳大利亚新南威尔士大学，在基因转染、信号转导等分子生物学方面有较深入的研究。已在SCI杂志上发表相关论文4篇。