本期看点
瘤颈近端严重扭曲成角、长瘤颈的巨大腹主动脉瘤，EVAR怎么做？
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
博采众长无惧扭曲
一例使用GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉
覆膜支架治疗成角长瘤颈的腹主动脉瘤病例
广州医院
林少芒萧剑彬李国林
一、病史简介
患者何某某，女，73岁，因“多尿、多饮、口干10余年，头晕3月余”入院。入院查腹部彩超提示腹主动脉瘤后转入我科继续治疗，转入后查主动脉CT提示瘤颈扭曲巨大腹主动脉瘤。患者无腹痛，无恶心、呕吐等不适。血压：/mmHg体重：52.0Kg。术前评估心肺肝肾功能良好。
二、术前CTA
1、巨大腹主动脉瘤，血管扭曲严重（图1、2），存在破裂风险，有绝对手术指征。
图1
图2
2、瘤颈与肾上主动脉成角°（图3），瘤颈与瘤体成角°（图4）。
图3
图4
3、肾动脉平面腹主动脉直径16.4mm（图5），瘤颈最窄腹主动脉直径15.8mm（图6），腹主动脉瘤瘤体最大直径58.1mm（图7）,左侧髂总动脉直径17.8mm（图8），右侧髂总动脉直径14.9mm（图8），左侧股动脉直径9.15mm（图9）,右侧股动脉直径9.93mm（图9），瘤颈长度53.5mm（图10），肾动脉平面至右侧髂总动脉远端为mm（图11），肾动脉平面至左侧髂总动脉远端为mm（图11）。
图5
图6
图7
图8
图9
图10
图11
4、入路折角盘曲，左侧髂总动脉钙化。
三、手术方案及术中应急预案选择
患者主动脉夹层累及范围广且呈进展性，降主动脉支架远端假腔瘤样扩张引起症状，且患者既往身体情况一般，合并高血压等基础疾病，倾向采用腔内技术进行治疗。
方案
方案A腹主动脉人工血管置换
方案B腹主动脉瘤腔内隔绝术
病人身体及血管要求
·外科手术对患者机体条件要求较高
·需具有良好的血管吻合区
髂、股动脉直径要求不高
·腔内手术对患者机体要求相对较低
·髂外动脉及股动脉需具备入路条件
优势
·远期治疗效果确切
·仍然是治疗腹主动脉瘤的标准术式
·手术创伤小，术后恢复快
·围手术期致命并发症发生率低
平均住院时间短
缺点
·手术创伤巨大、术后康复时间久
·手术技术难度大、风险高，术中出血量大、吻合困难、假性动脉瘤等并发症容易发生
·围术期并发症发生率高，如吻合口出血、移植物闭塞、感染等
·对直径越大的瘤体，术后支架发生内漏、移位等并发症发生率越高
·腔内手术直接费用较高（如覆膜支架），但间接费用低于外科手术
技术
要求
需要良好的缝合技术、丰富开放手术经验
腔内治疗技术学习曲线相对较短
因患者高龄、基础病多，较难耐受开放手术，且家属考虑患者身体承受能力差，对外科手术治疗方式不予考虑，术前充分告知手术风险后最终选择方案B腹主动脉瘤腔内隔绝术。
该病例瘤颈成角严重、瘤颈长、入路血管弯曲，术前充分评估手术难度如下：
可能出现的
问题
应对预案
应对预案
入路弯曲
·支架输送困难
·髂腿超选困难
·髂支远端折曲闭塞
·特硬导丝及大鞘提前建立通路，克服扭曲，保证支架顺利进入
·选择柔顺性好、推送性强的支架
·准备上肢做备选入路
瘤颈角度大
·I型内漏，移位
·支架主体无法精准释放
·选择可塑性好、柔顺性好的支架
·具备回收功能，再次定位
·选用合适的导丝引导合适的导管超选
动脉瘤巨大
·髂支超选困难
·II、III型内漏
·先使用泥鳅导丝引导可调弯导管跟进后交换硬导丝，必要时经上肢入路建立工作导丝通道
·预留微导管，必要时生物蛋白胶或者弹簧圈加快瘤腔血栓形成
`保证接腿处充分重叠或者采用交叉腿
髂内动脉处理
双侧髂内动脉条件好，暂不考虑封堵，以免引起盆腔供血障碍
·髂内动脉重建可考虑三明治重建
综上考虑，选择具备回收再定位功能，且顺应性和推送性都较好的GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架进行腔内手术治疗。
四、手术过程
1、双侧入路均扭曲成角，充分评估后选择右侧入路。置入Amplatz导丝及GORE?DrySealFlex导引鞘纠正入路血管扭曲，建立安全通路。瘤颈扭曲、长瘤颈动脉瘤，建议导丝及支架走C型弯更便于支架顺应血管解剖形态。
图12建立安全通路、导丝成C型弯
图13标记导管测量瘤颈及动脉瘤长度
2、置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架（RLT）。随后后撤Amplatz导丝至腹腔干上方使得支架完全顺应血管形态且依然有足够支撑性。
图14置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架
图15后撤Amplatz导丝使支架顺应血管形态
3、左侧使用泥鳅导丝引导可调弯导管“倒挂金钩”式超选入主体内。证实导管在支架内后，交换超硬导丝建立工作通道。
图16“倒挂金钩”助力超选
4、随后依次置入对侧分支支架(PLC160+PLC140)于主体短腿侧。再次确定主体支架近端位置无移位后，解除回收装置，置入（PLC）与同侧分支相接。充分利用支架的柔顺性，最大程度释放远端分支支架的张力，使其释放后尽管相互缠绕，依然保证血流通畅。
图17置入对侧分支支架
5、顺应性球囊扩张支架主体近端、各分支支架连接处及支架远端，加强支架固定、贴覆，以减少内漏或移位的发生。
图18球囊扩张减少内漏
6、造影显示支架形态好，双侧血流均匀，腹主动脉瘤隔绝良好，双侧髂内动脉保留完整。
图19瘤体隔绝良好，双侧髂内动脉完整保留，未见明显内漏
五、造影结果
术后造影提示动脉瘤完全隔绝，双侧肾动脉显影良好，髂内动脉血流好，未见内漏。
图20术毕造影结果
六、随访结果
术后1个月CTA示动脉瘤隔绝良好，支架近远端均通畅，未观察到内漏。
图21术后1个月CTA
七、病例经验总结
a.手术成功之处：
弯曲入路，利用加硬导丝及大鞘，先行建立通路再上支架，避免输送失败或者损伤血管。
严重扭曲长瘤颈，肾上肾下均有成角，利用肾下固定的GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架出色的柔顺性更好贴合血管壁减少I型内漏。
术前周密计划，选择合适C臂角度最大程度暴露瘤颈和肾动脉位置，释放时采用匀速拉线释放，控制血压并保持支架与近端瘤颈同轴及C型走型的稳定。
瘤颈较长的腹主动脉瘤分支超选，可先使用柔软的导丝超选成功后再交换超硬导丝，必要时经上肢入路建立通道。充分利用不同介入器材的优势，降低超选难度，提高手术效率。
瘤颈扭曲严重，适当增加oversize增加锚定，减少内漏。
b.重点注意事项：
利用加硬导丝及大鞘纠正弯曲入路。
支架释放前加硬导丝回撤至腹腔干动脉上方，以帮助支架释放后顺应血管形态。
术中及时评估隔绝效果，必要时予以填塞。
对于巨大瘤囊的腹主动脉瘤，髂支重叠务必保证额外的充分，并走型于瘤囊的大弯以保证长期的稳定性。
c.经验教训及感悟：
尽管该患者选择腔内治疗，但对于复杂瘤颈的巨大腹主动脉瘤仍应将外科血管置换作为首选治疗方式。
腔内治疗如有明显困难或效果达不到预期效果，应及时更改为外科手术。
术中应反复确认隔绝效果。
对复杂瘤颈的巨大动脉瘤腔内治疗病例，术后可能存在进展等情况，应加强术后随访。
术者简历
林少芒教授
学科带头人，血管外科主任，主任医师，研究生导师。国内著名血管外科专家，现任广东省临床医学学会血管外科专业委员会主任委员，广东省医学会血管外科分会副主任委员，广东省健康管理学会血管病专业委员会副主任委员，国际静脉联盟（IUP）中国静脉学会常务委员，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会委员；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会血液透析血管通路学组委员，中华医学会血管外科分会委员，中国医师协会外科学分会血管外科委员会委员，中国医师协会腔内血管病委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉瘤专家委员会委员，华南血管外科专科联盟理事长。从事血管外科临床工作30多年；擅长主动脉夹层、腹主动脉瘤、各种血管瘤、脉管炎、静脉血栓、静脉曲张、下肢溃疡、血管畸形等动静脉疾病的诊治。
张智辉教授
医学博士，主任医师，硕士研究生导师。现任广东省临床医学学会血管外科专业委员会副主任委员，广东省基层医药学会血管外科专业委员会副主任委员，中国医师协会血管外科分会青年委员，中国静脉学会委员，中国医师协会腔内血管学分会透析通路委员会委员，中国医促会血管外科分会血透通路专家委员会委员，广东省医学会血管外科分会常委，广东省健康管理学会血管病委员会委员，广东省中西医结合学会围手术期分会委员。擅长血管外科疾病的手术与腔内微创治疗，包括主动脉瘤、主动脉夹层的腔内治疗，下肢缺血性疾病、静脉疾病的诊治，人工血管建立血透通路，采用开放手术、腔内介入技术及杂交手术方法处理血管疾病及相关并发症。
萧剑彬教授
副主任医师，医学硕士，硕士生导师。现任广东省临床医学学会血管外科专业委员会常委兼秘书，广东省基层医药学会血管外科专业委员会常委，广东省医学会血管外科分会委员，广东省健康管理学会血管病学专业委员会委员，广东省健康管理学会静脉性疾病专业委员会委员。对高难度下肢动脉闭塞疾病的诊治有丰富的经验，年主刀各类外周血管介入手术余例。擅长血管外科疾病腔内微创治疗（腔内介入治疗），包括主动脉夹层、腹主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞、糖尿病足、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、脉管炎、血管瘤等。
艾文佳教授
副教授，医学博士，硕士研究生导师。医院学会血管医学专业委员会青年委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员，广东省临床医学学会血管专业委员会委员，广东省健康管理学会血管病专业委员会委员，广东省健康管理学会血透通路专业委员会常务委员,广东省医学会血液透析通路学组成员。年主刀手术量达余例，擅长下肢动脉硬化、深静脉血栓腔内手术及开放治疗；下肢静脉曲张微创治疗，慢性肾功能不全尿*症患者血透通路的建立与维护；主动脉夹层、腹主动脉瘤的诊断与治疗。
李强教授
副主任医师，硕士研究生。现任国际血管联盟中国分部青年专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会静脉疾病治疗学组组员，广东省临床医学学会血管外科专业委员会第一届委员，广东省健康管理学会血管病学专业委员会第二届委员会委员。擅长下肢静脉曲张的微创综合治疗，掌握下肢深静脉血栓形成、下肢动脉硬化闭塞症、血管瘤等血管疾病的诊断和治疗，对腹主动脉瘤、主动脉夹层亦有一定的造诣。
李阳勇教授
外科学硕士，主治医师。现任广东省临床医学学会血管外科委员会委员，广东省及广州市医学会会员。擅长于血管疾病如主动脉瘤、主动脉夹层、下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、血透通路的建立与维护等疾病的微创手术治疗。
科室介绍
广州医院（简称广医二院）血管外科是广东省极少数设有血医院之一，目前包含昌岗院区（两个病区）及番禺院区共二个病区，共开放床位53张。现有教授、主任医师2人，副教授、副主任医师3人，主治医师3人，住院医师3人，专业伤口治疗师1人，为广州医科大学硕士研究生培养点，主持并完成省部级课题8个，获省、市级科技进步三等奖各一项，获得国家实用新型发明专利多项，发表论文余篇。在学科带头人、科主任林少芒教授的带领下，广医二院血管外科已经具有了相当的规模和技术力量，并成为省内外具有影响力的特色专科，与国内外时刻保持紧密学术交流，每年定期举办广州医科大学血管论坛以及广东省和广州市血管外科新技术新进展和伤口处理学习班，在国内外享有较高的学术声誉。
广州医院血管外科全体医护人员
病例征集
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