4月14日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程第三十二期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--冠心病合并房颤患者综合治疗一例。
一、病史资料
患者男性，68岁。发作性胸闷、气短、胸痛6个月，加重5天。患者6个月前间断出现胸闷、气短、胸痛，为心前区闷痛，无放射，每次持续5-10分钟，伴有心悸、出汗、乏力，医院，查动态心电图提示房性早搏、短阵房性心动过速、阵发性心房扑动（房扑）、阵发性心房颤动（房颤），室性早搏（室早）、短阵室性心动过速（室速）。近5天患者病情加重，反复发作上述症状，程度较前加重，持续时间延长。高血压病史2年，血压最高/90mmHg，口服硝苯地平缓释片，血压控制欠佳。脑梗死病史6个月，遗留左侧肢体感觉障碍。否认糖尿病、消化道溃疡病史。20岁开始吸烟，平均每日1包，共40余年。少量饮酒史40余年。否认家族遗传病史。T36.5℃，P64次/分，R20次/分，BP/93mmHg。神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心音低钝，心率64次/分，律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，未闻及腹部血管杂音，肝肾区无叩痛，双下肢无指凹性水肿，双侧股动脉及足背动脉搏动（++）。血常规：RBC3.86×/L↓，其余指标均在正常范围；尿、便常规正常；血脂：总胆固醇6.56mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇4.21mmol/L↑；电解质、肝功、肾功、心肌标志物均正常；凝血系列、血浆D-二聚体正常；图1心电图
图2动态心电图
1.窦性心律，阵发性房颤。平均心率bpm；最小心率56bpm，发生于06:46；最大心率bpm，发生于16:15。共分析心搏总数次，大于ms的停搏个，最大RR间距ms，发生于16:15:54；2.室早次，有15阵室速和55次成对室早，有阵室早二联律和阵室早三联律；3.ST-T：ST部分下移0.5mm；T部分呈低平。图3超声心动图
冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型冠心病
心律失常阵发性心房颤动伴长R-R间期
室性早搏
非持续性室性心动过速
高血压病3级（极高危）高胆固醇血症陈旧性脑梗死二、诊疗思路
一、病例特点：1.老年男性，慢性病程、急性发作。2.主症为胸闷、气短、胸痛，为心前区闷痛，伴有心悸、出汗、乏力，近5天病情加重。3.既往：高血压病史2年，血压最高/90mmHg，口服硝苯地平缓释片控制欠佳。脑梗死病史6个月，遗留左侧肢体感觉障碍。4.体检示：心音低钝，心率64次/分，律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无指凹性水肿，双侧股动脉及足背动脉搏动（++）。5.辅助检查：血、尿、便常规大致正常；血总胆固醇6.56mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇4.21mmol/L↑；心电图：窦性心律，频发室早。动态心电图提示房性早搏、短阵房速、阵发性房扑、房颤，室性早搏、短阵室速。超声心动图：LA：36mm；LV：49mm；EF58%；二尖瓣少-中量反流，主动脉瓣少量反流。二、诊断与鉴别诊断：（一）诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型冠心病
2.心律失常阵发性心房颤动伴长R-R间期
室性早搏
非持续性室性心动过速
3.高血压病3级（极高危）4.高胆固醇血症5.陈旧性脑梗死。（二）鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病的鉴别：①主动脉瓣膜性心脏病：由于主动脉瓣的反流或狭窄都可以导致继发的冠状动脉灌注减少、心肌缺血，也可以表现有劳力性心绞痛。但是临床有瓣膜病的体征，心脏超声可以帮助鉴别。②原发性肥厚型梗阻性心肌病：超声心动图检查可以明确诊断，患者常有室间隔肥厚，左室流出道狭窄、血流增快，以及二尖瓣前叶SAM征现象，即二尖瓣前叶收缩期向前运动。③冠状动脉起源、异常或冠状动脉瘘：也可以表现有心肌缺血改变。超声和造影有助于明确诊断。④肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。2.心律失常的鉴别：①过早搏动的鉴别室上性与室性早搏的鉴别以心电图为准，其鉴别主要有：QRS波窄并有P波的是室上性的；如QRS波宽，且无P波的是室性的。室性早搏后间歇是“代偿性”的，而房性早搏则不同。②心房颤动与频发早搏的鉴别前者无P波，代以f波，RR间距不相等；而后者的基本心律是窦性节律，则有P波无f波，窦性节律的RR间距相等。③心房颤动与室上性心动过速伴不规则的房室传导前者无P波，代以f波，RR间距不相等；而后者的心电图有室上性心动过速及房室传导阻滞的特点。三、诊疗计划：（一）风险评估：1.GRACE评分：分，系中危，院内死亡率1%-3%；2.CHA2DS2-VASc评分：5分，高危卒中风险；3.HAS-BLED评分：3分，属高危出血风险；（二）药物治疗：抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、营养心肌等治疗。（三）完善冠脉造影检查，必要时行冠脉介入治疗。（四）行心内电生理检查+射频消融术。四、诊疗经过：（一）冠脉造影检查提示：pLAD80%-85%狭窄，mLAD2级肌桥；mLCX30%狭窄；RCA粗大，散在斑块。PCI过程：6FEBU3.5/SION/SION/SION/Excel3.5*18mm/Excel4.0*24mmPCI后结果满意。（二）病情演变：PCI后，患者心绞痛症状缓解；仍间断发作房颤、频发室性早搏。给予胺碘酮静脉滴注转复窦律，但房颤转复时合并长R-R间期（3.2秒），仅暂时控制症状，效果不理想。患者精神紧张、焦虑，夜间睡眠差，加用氟哌噻吨美利曲辛片以改善症状。考虑到患者频繁发作心律失常，药物治疗效果差，决定行房颤+室早射频消融术。术前食道超声检查：左房及左心耳未见额外回声，房间隔未见回声中断。（三）射频消融术：1、房颤消融：双侧环肺静脉隔离2、室早消融靶点：右室流出道间隔部，最早激动领先体表28ms，放电消融室早消失。3、房扑消融：消融房颤过程中患者发作房扑，激动标测示三尖瓣峡部依赖型房扑，行三尖瓣峡部消融，并验证三尖瓣峡部双向阻滞。术后心电图：窦性心律，心律齐，无室性早搏及房性心律失常。（四）病情转归1、在基础药物治疗基础上行冠脉造影提示冠脉病变严重，成功行介入治疗，无明显心力衰竭及心绞痛症状发作；2、行房颤、室早、房扑射频消融术，术后患者病情好转且趋于稳定，无心律失常发作，病情好转出院。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型冠心病
2.心律失常阵发性心房颤动伴长R-R间期
典型心房扑动
室性早搏
非持续性室性心动过速
3.高血压病3级（极高危）4.高胆固醇血症5.陈旧性脑梗死1.注意休息，避免劳累及情绪激动。2.药物治疗：阿司匹林肠溶片mgqd；硫酸氢氯吡格雷75mgqd；利伐沙班15mgqd；氟伐他汀钠缓释片80mgqn；依折麦布10mgqn；缬沙坦氨氯地平1片qd；胺碘酮0.2gqd；泮托拉唑钠肠溶片20mgbid；氟哌噻吨美利曲辛1片bid。3.定期门诊随诊。1、患者自出院后坚持口服药物治疗，无明显心绞痛及心律失常发作，术后一个月停用拜阿司匹林，三个月停用利伐沙班及胺碘酮。2、医院复查24小时动态心电图提示窦性心律，平均心率65次/分，无早搏。3、复查血常规、肝功、血脂、肾功、电解质、凝血系列等正常。三、专家讨论
中医院柳志红教授：该患者为一名冠心病合并房颤、室早、室速的老年男性，合并高血压、高血脂等代谢紊乱，治疗很成功。临床上这类患者血栓形成的高危因素多，常常合并睡眠呼吸障碍，须