01
病例一
病例摘要
一般情况
患者，男，72岁
主诉
阵发性腹痛3天，伴停止排便1天。
现病史
患者3天前无明显诱因出现腹痛，腹痛为阵发性发作，撕裂样疼痛，以中上腹为主，2天前稀便1次，1天前稀便2次后停止排便，偶有排气，无呕吐、黑便、心慌。患者腹痛症状渐加重，并以双下腹为主，性质同前，遂就诊于我院急诊。查CT提示：左中腹部小肠内积液及小气液平面，不全小肠梗阻；阑尾粪石。以“肠梗阻”收入院。发病以来患者精神可，未进食,睡眠差，未排大便，小便正常，体重无明显减轻。
既往史
既往冠心病史13年，年及年分别各放置冠脉支架1枚，现服用阿司匹林1#qd、瑞舒伐他汀1#qd，替格瑞洛1#qd。高血压病史半年，血压最高/mmHg，现服用雅施达1#qd，倍他乐克1#qd，血压控制尚可。17医院行椎间孔镜椎间盘摘除术。
入院查体
腹膨隆，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹肌轻度紧张，双下腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，腰椎有压痛。双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分，闻及音调略高。
辅助检查
腹盆腔平扫CT（2-10）：
乙状结肠冗长，左中腹部小肠内积液及小气液平面。回盲部未见明显异常。阑尾未见明显管壁增厚，周围未见明确渗出改变，末端点状致密影。不全小肠梗阻；乙状结肠冗长；阑尾粪石。左上腹部小肠积气积液，多发小气液平面。食道裂孔增宽，胃底疝入胸腔。不全小肠梗阻；食道裂孔疝。
腹盆腔平扫+增强CT（2-12）：
直、乙状结肠弥漫轻度增厚。增强扫描未见异常强化灶。直、乙状结肠炎性改变。空肠中段梭形高密度影，局部肠壁增厚，前缘少许包裹性积液。考虑空肠中段枣核异物，并局部肠壁水肿，不除外前壁穿孔并局部包裹积液。肝囊肿；胰管轻度扩张；十二指肠降部小憩室；食道裂孔疝。
肠镜（2-13）：
患者升结肠近回盲部可见较多粘稠粪便残留。循腔进镜到回肠末段约30cm，回肠末段未见异常；反复冲洗后，阑尾开口未见异常，回盲瓣呈唇形，所见结肠粘膜光滑，未见糜烂、出血及新生物，直肠未见异常。结肠镜检查未见明显异常。
初步诊断
急性不完全性小肠梗阻，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，冠脉支架术后，腰椎术后，肝囊肿，食道裂孔疝，阑尾粪石，前列腺增生。
诊疗经过
1.收入院按肠梗阻治疗，给予胃肠减压、补液、禁食水、抗炎等对症治疗；
2.梗阻表现缓解，腹胀减轻，自行排气排便，腹痛仍持续存在，CT复查回报小肠异物，穿孔不除外，直肠及乙状结肠弥漫炎症性改变；
3.肠镜提示结肠无异常，急诊手术，肠管水肿明显，剖腹探查术异物取出术空肠部分切除术肠道重建腹腔负压引流管置入术。
4.术后逐步过渡饮食，清流-流食-半流，排气排便正常，按时拆线拔管后出院。
讨论问题
1.消化道异物手术时机？
手术方式的选择（内镜处理、切开缝合、部分切除、造瘘）？
02
病例二
病例摘要
一般情况
患者，女，81岁
主诉
腹胀1个月。
现病史
患者1月前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡样物质，并伴有停止排气、排便，于我院老年科住院治疗，考虑急性胰腺炎、肠梗阻，给予禁食，抑制胰酶分泌、补液、灌肠等治疗，灌肠后有少许大便，呕吐症状有所缓解，偶有排气，仍无自主排便。半月前出现腹痛，呈阵发性胀痛，为求进一步诊治就诊于我院消化内科，给予抗炎、补液、胃肠减压等对症处理，病情无明显缓解，患者为进一步诊治以“肠梗阻”收入我科。自发病以来，精神、食欲、睡眠差，大便如上述，小便正常，体重近期无明显变化。
既往史
高血压病史50余年，最高/90mmHg，目前口服氯沙坦钾治疗。30余年前因胆囊息肉行胆囊切除术。30余年因支气管扩张并发大咯血，此后间断咳嗽，咳痰。16年前发现胃癌，行胃大部切除术，术后未行放化疗，1年前复查胃肠镜未见复发，诊断残胃炎。尿蛋白阳性2年。
入院体检
腹部可见陈旧手术瘢痕，腹膨隆，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。左下腹及右下腹压痛，反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音2次/分，肠鸣音弱。
辅助检查
腹盆腔平扫CT（12-11）：
胃术后改变，吻合口未见明确异常胃壁增厚。肾静脉水平腹膜后絮状密度增高影，肾静脉边缘毛糙。小肠肠管扩张积液，多发气液平。心影增大。小肠梗阻，腹膜后纤维化不除外，累及肾静脉，较既往有进展，建议增强检查，多发肝囊肿，十二指肠扩张较前好转，胃、胆囊术后改变，左肾上极高密度囊肿，回肠近段腔内混杂密度灶，大小约35x35x58mm，其上小肠管腔扩张及积液，多发气液平。结合12-3片，考虑空肠近端粪石下移，至小肠梗阻，请结合临床。
腹盆腔平扫CT（12-20）：
小肠梗阻导管置入术后改变，管头位于回肠远段，管头远侧回肠肠腔内局限性肠内容物影；肠梗阻明显缓解，肠管未见明显扩张及气液平面。胃、十二指肠术后改变，吻合口未见明确异常胃壁增厚。肾静脉水平腹膜后絮状密度增高影，肾静脉边缘毛糙。心影增大，冠脉钙化。
腹盆腔平扫CT（1-09）：
胃术后改变，吻合口未见明确异常胃壁增厚。肾静脉水平腹膜后絮状密度增高影，肾静脉边缘毛糙。小肠肠管扩张积液，多发气液平。心影增大。小肠梗阻，较1-2片新发，回肠远段腔内混杂密度灶，其上小肠管腔扩张及积液，多发气液平,较1-2片进展。下腹部扫及肠管肠壁未见异常增厚及异常密度灶，下腹部未见积液，未见肿大淋巴结。阑尾管壁未见明显增厚，周围浆膜面光滑。腹主动脉及双侧髂血管壁多发钙化灶。
初步诊断
完全性低位小肠机械性梗阻，高血压3级（极高危组），支气管扩张，胃大部切除术后，残胃炎，胆囊切除术后，动脉粥样钙化，肝囊肿，肾囊肿，窦性心动过缓，反流性食管炎，心功能不全，低蛋白血症。
诊疗经过
1.患者因恶心呕吐伴停止排气排便就诊于老年科，给予胃肠减压、补液、禁食水、抗炎等对症治疗；
2.复查CT可见胃管减压效果差，腹部体征及主诉无明确改善，遂就诊于消化内科行胃镜下肠梗阻减压管置入，继续胃肠减压、补液、禁食水、抗炎等对症治疗，减压效果良好，症状逐步缓解；
3.症状缓解排气，尝试过渡饮食为口服ONS后失败，体征及症状加重，血象及感染指标升高，一般状况逐渐变差，出现全身感染症状，转入ICU支持治疗；
4.完善围术期评估，急诊剖腹探查，复杂肠粘连松解术，回肠切开取石术，负压引流管置入术；
5.术后胃肠功能恢复后过渡饮食，清流-流食-半流，排气排便正常，按时拆线拔管后出院。
讨论问题
1.肠梗阻导管优势、应用时机及适应症？
2.肠梗阻手术指征，尤其是多次腹部手术史患者手术干预时机？
3.胃石/粪石患者手术指征的把握？
主办：外科教研室
编校：彭贤龙、段宁
编辑：郭溥琼
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