4月19日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第三期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--左心耳重度自发显影伴房间隔缺损一例。
一、病史资料
患者男性，60岁。阵发性心悸10+月10+月前无明显诱因出现阵发性心悸，每次持续数分钟到数小时不等，能够自行缓解，同时伴胸闷，不伴有其它症状。年8月拟行房颤消融来门诊诊疗，术前完善食道超声提示：“左房及左心耳重度自发显影”，遂开始服用达比加群mgBID抗凝治疗。年9月再次复查食道超声提示：“左心耳重度自发显影”，遂调整为利伐沙班20mgQD抗凝至今。年4月心悸症状明显，发作呈持续性，伴有明显的劳力性呼吸困难，无高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢凹陷性水肿、腹胀、纳差、头晕等症状。现为行“房颤射频消融”入院。既往有房间隔缺损的病史；无高血压、糖尿病、脑梗塞、外周血管疾病、冠心病、消化道出血、贫血等病史。无吸烟、饮酒病史，其它无特殊。否认家族遗传病史。T36.2℃，P次/分，R20次/分，BP/86mmHg。口唇无发绀，颈静脉充盈，胸廓外型正常，腹式呼吸为主，双侧触觉语颤对称减弱，双肺叩诊清音，双侧肺下界位于肩胛下角线上第11肋间，双肺呼吸音清晰。叩诊心界不大，心率次/分，律齐，P2A2，未闻及明显病理性杂音。腹软，肝肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无凹陷性水肿，未见杵状指（趾）。血常规：WBC6.34×/L，N52%，HGBg/L，PLT×/L尿隐血：阳性，红细胞：24/uL；常规正常，大便隐血：阳性。血生化：ALT17IU/L，AST20IU/L，GGTIU/L，TBil17μmol/L，DBil6.9μmol/L，Scr86μmol/L，BUN7.3mmol/L，K+3.96mmol/L，Na+.8mmol/L，Clˉ.6mmol/L，动脉血气（未吸氧）pH7.，PaCO.8mmHg，PaO.9mmHg，HCO.9mmol/L。心肌损伤标志物：CK-MB:1.27ng/ml，肌红蛋白：＜21ng/ml，肌钙蛋白T：13.6ng/L，尿纳素：ng/L。胸部X线：见图1。检查结论：心影增大，肺动脉增粗；双肺下野少许炎症待排。心电图：见图2。结论：心房颤动，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：鲁登巴赫综合征：房间隔缺损（继发孔型）房水平左向右分流；二尖瓣狭窄（轻度）；三尖瓣反流（中-重度）；肺高压（轻度）；左室收缩功能测值正常，LV:35mm，LA:54mm，RV:47mm，RA:67*72mm，EF:71%，估测肺动脉压：45mmHg，房间隔伸展径77mm，中份回声缺失24*21mm。食道超声：见图3。检查结论：左心耳重度自发显影，左心房及左心耳未见明显附壁血栓形成，先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型）房水平左向右为主双向分流，房间隔中份回声失落约22*26mm，前缘无残端，距下腔静脉口约32mm，距上腔静脉12mm。心脏三维CT：见图4。检查结论：1.心脏明显增大，右房右室及左房为著；房间隔缺损，缺损处宽约2.3cm；肺动脉主干、左右肺动脉干及近端分支明显增粗，肺动脉干最粗约4.7cm；主动脉弓及胸降主动脉壁粥样硬化、钙化。2.左心耳见低密度充盈缺损，血栓？请结合临床及超声检查。3.双肺散在少许炎症伴间质性改变。4.右侧部分肋骨形态不规则，陈旧性骨折？BNP变化趋势：见图5。图1胸片后前位
图2心电图
图3食道超声及左心耳
图4心脏CT及左心耳
图5BNP变化趋势
1.持续性心房颤动（CHA2DS2-VASC=1；HAS-BLED=0）2.先天性心脏病房间隔缺损
心功能III级
肺动脉高压
二、需要解决的问题
1.左心耳的重度自发显影是否预示着患者未来存在卒中高风险？2.患者在恰当抗凝药物治疗的情况下左心耳仍存在重度自发显影，故继续服用抗凝治疗是否安全，是否需要调整药物治疗方案？3.CHA2DS2-VASC评分和HAS-BLED评分不达标的情况下，抗凝药物无法逆转的心耳重度自发显影是否需要行左心耳封堵？4.患者存在房间隔缺损和肺动脉高压，房间隔缺损是否需要亟待封堵？5.患者目前心脏结构存在显著异常，房颤消融是否必须？如果需要消融，是在房间隔缺损封堵前还是封堵之后进行？三、点评总结
医院胡宏德教授：这个患者我们已经进行了全科讨论，需要有以下几个