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本期主持：薛竟宜教授哈尔滨医院
讨论点
1
你对左主干开口严重狭窄伴钙化的处理过程有什么好建议？
病例内容
患者，女性，74岁
主诉：劳累性胸痛1年，加重2月
否认高血压、DM病史；吸烟20年
心电图：窦性心律，V2-V6导联ST段下移0.1-0.2mv
超声心动图：各房室内径正常，未见明显节段室壁运动异常，EF：59%
冠状动脉造影显示
LM开口99%狭窄伴钙化，LAD开口及近、中段弥漫病变伴钙化成角，80%以上弥漫狭窄，LCX弥漫动脉硬化，近段50%狭窄。RCA弥漫病变伴钙化，开口90%以上狭窄，近中段管腔不规则，多处50%狭窄。
病变特点与PCI策略
左主干开口及右冠开口均为严重狭窄伴钙化病变，指引导管不能提供良好的同轴支撑力，LAD钙化成角病变进一步增加器械通过难度；
充分预处理病变是关键，否则可能导致支架不能通过、滑动或膨胀不良。首选具有切割作用球囊扩张病变，IVUS指导预处理病变及支架植入，避免冠状动脉-主动脉夹层并发症发生；
左冠病变处理需要使用增加指引导管支撑力技术；
住院期间分次PCI，先处理RCA病变相对安全。
图1
RCA病变PCI：置入临时起搏器保护，经股动脉途径送入7FJR4.0指引导管至RCA开口，Runthrough导丝进入RCA送至远段，首选2.0×13mm棘突球囊（14atm×8s）预扩张RCA开口，改善狭窄后，行IVUS检查进一步评估病变钙化程度，IVUS显示RCA开口°以上钙化，管腔直径约3.5mm，近中段弥漫病变伴局部Ⅰ-Ⅱ级钙化，管腔直径2.75-3.0mm（图1）。
图2
图3
图4
图2、图3和图4分别应用3.0×10mm切割球囊（12atm×8s）和2.5×13mm棘突球囊（14atm×8s）预处理RCA开口及近段病变。IVUS显示钙化病变处有明显切痕（图4）。
由于指引导管支撑力较差，送入伴行导丝后植入2.75×29mm支架行“Buddyinjail”技术增加指引导管同轴支撑力，便于后续支架输送。
3.5×23mm支架送至RCA近端至开口处，撤出被“囚禁”导丝，并直接送入主动脉内行“Floatingwire”技术辅助支架精确定位，支架近端突入主动脉1mm左右
造影RCA支架无残余狭窄，TIMI3级血流
RCA支架术后，IVUS显示支架贴壁及膨胀良好
高压球囊后扩张
三天后行左冠病变PCI
二次造影结果；经股动脉途径送入7FJL4.0指引导管至LM开口，Sion导丝送入LCX远端，Runthrough导丝送入LAD远端，首选2.0×13mm棘突球囊（14atm×8s）预扩张LM开口，行IVUS检查进一步评估LM病变，见LM开口部纤维斑块负荷较大伴局部钙化。
可见预处理后造影结果
直接应用3.0×10mm切割球囊预扩张LM开口（14atm×8s），IVUS显示切割球囊扩张后斑块有明显切痕
切割球囊不能通过LAD近段病变，送入2.5×13mm棘突球囊匍匐前进预扩张LAD近段钙化成角病变（14atm×8s）
IVUS显示LCX开口无明显病变
LM与LAD管径落差不大，左主干分叉处采取Crossover单支架术式。Guidezilla延长导管辅助输送2.75×18mm支架至LAD近段病变部位释放
Guidezilla延长导管辅助送入3.0×18mm支架于LAD近段至LM开口精确定位，支架近段突入主动脉1mm左右
为避免由远及近后扩张造成支架延伸，先送入3.5×15mm高压球囊于LM开口支架内行高压后扩张（24atm）
再送入3.0×15mm非顺应性球囊于LAD近端支架内高压后扩张
但IVUS显示LM开口处支架局部贴壁不良
造影结果满意
送入4.0×8mm高压球囊于LM开口支架内高压后扩张后
IVUS见支架贴壁及膨胀良好
最终造影结果
个人体会
√冠状动脉开口部位富含胶原纤维，该部位狭窄病变扩张后易发生弹性回缩，尤其伴病变钙化时，应首选具有切割作用的球囊充分预处理病变。对于成角钙化病变，NSE棘突球囊的通过性及安全性优于切割球囊。
√IVUS的应用对于选择预处理病变器械、判断预处理效果及支架选择和植入后评估都至关重要。
√开口病变不能获得良好指引导管同轴支撑力的情况下，合理应用增加指引导管支撑力技术（Buddyinjail;Guidezilla等）有助于器械输送。
√Floatingwire技术能有效控制支架随心脏跳动的位移，尤其适合开口病变支架精确定位。
讨论点
1
你对左主干开口严重狭窄伴钙化的处理过程有什么好建议？
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——本期编辑：张东伟王敏
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