目前，经桡动脉行冠状动脉介入治疗（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）已在我国许多心血管中心成为首选的手术径路，ESCNSTE-ACS指南和我国STEMI指南也推荐为首选入路，该入路以其血管并发症少、不需术后卧床等优点深为广大医师和患者喜爱和接受。
首都医科医院心血管中心的研究[1]显示，我国成年男性的桡动脉直径大约为2.65±0.60mm，女性为2.20±0.49mm，因此，大多数患者的桡动脉适合使用外径为2.62mm的6F鞘，部分可使用外径为2.95mm的7F鞘。Saito等[2]的调查显示有72.6％女性和85.7％男性患者的桡动脉直径可以接受6F鞘，只有40％女性和70％男性患者的桡动脉直径可以接受7F鞘。所以，在遇到左主干、分叉、严重钙化等一些复杂的冠状动脉病变时，常需要采用双支架技术、双球囊对吻扩张等特殊的手术方法，以及特殊的器械，如冠状动脉旋磨术等，此时经常需大腔的指引导管来完成，如7F、8F等。如上所述，许多患者的桡动脉偏细，不能应用6F及以上的鞘管，此时常被迫改为股动脉入路，增加患者痛苦。近年来，有不少国内外学者在桡动脉尝试无鞘技术使用7F以上的大腔GC。方法是不使用桡动脉鞘管，在传统的GC内插入5F多功能造影管或猪尾巴导管，沿导引钢丝依次送入桡动脉。由于内衬导管与GC之间无较好紧密的移行过渡，导管表面没有亲水涂层，有时操作困难且易发生桡动脉并发症。近年来，日本ASAHI公司生产出无鞘指引导管（SheathlessEaucath），很好地解决了这一问题。下面就SheathlessEaucath导管作一介绍。
一、SheathlessEaucath导管简介无鞘指引导管系统由全长包被亲水涂层的导管及中心扩张鞘两部分组成，其中心扩张鞘置于指引导管内，头端超出指引导管远端外，并可从指引导管内撤出。在结构上有如下特点：（1）与其它血管鞘系统类似，中心扩张鞘与导管之间移行如同鞘管，这与使用7F导管的无鞘技术不同（内衬5F导管），更容易通过皮肤及皮下组织进入动脉。（2）整个管壁外层有亲水涂层，提高了通过性，即使在扭曲的血管里也能轻易通过，同时也减少了桡动脉痉挛的发生几率。（3）内有16根金属丝交错编织（8宽8窄），扁钢丝的编织可以保证内腔更大，使得PCI器械更容易通过，同时两种不同类型的金属丝交错编制可以提高扭控性和灵活性。（4）腔内PTFE内衬，使输入PCI器械更加顺滑。（5）整个管壁明显厚于普通指引导管，可提供更强的支撑力。可供选择的指引导管形状包括：JL、JR、HS、SC、AL、PB、SPB等（图1）。可根据不同走形的冠脉开口、不同的病变以及是否需要强支撑力等进行选择。
该导管常用的型号是6.5F和7.5F（外径）。6.5F的SheathlessEaucath内径与普通6FGC相同（为1.79mm），外径为2.16mm，小于5F鞘管外径（2.29mm），相当于4.5F鞘管；7.5F的SheathlessEaucath内径与普通7FGC相同（2.06mm），外径为2.49mm，小于6F鞘管外径（2.62mm），相当于5.5F鞘管（图2）。
二、SheathlessEaucath导管的
使用方法
拟使用6.5FSheathlessEaucath导引导管者通常可使用4F桡动脉鞘管和造影管，使用7.5FSheathlessEaucath导引导管者使用5F鞘管即可。在完成冠脉造影后保留0.英寸钢丝，撤出鞘管，将事先固定好扩张器的无鞘指引导管沿钢丝送入桡动脉，在进入血管前，用纱布将生理盐水冲洗SheathlessEaucath导引导管，使其表面充分湿润。在跨过主动脉弓进入升主动脉后撤出扩张器，连接Y接头等，调整指引导管进入冠脉口。PCI术结束后，将导管撤出冠脉口后，再送入扩张器及钢丝，逐步撤出导管，然后压力止血器加压包扎（图3）。
三、SheathlessEaucath导引导管的
使用经验
在PCI中，使用7.5F可获得更大的管腔和更好的支撑力用于复杂病变的治疗。而6.5FSheathlessEaucath导引导管可作为常规PCI或桡动脉细小患者PCI的选择，能进一步减少穿刺创伤。
MamasM等[3]最早报道了16例患者使用7.5F无鞘导管的经验。16例导管全部通过成功，均为复杂病变的PCI，包括旋磨术、crush支架、7F的保护装置、旋切术等。医院[4]回顾分析了～年间的12,例PCI患者，76.5％使用了无鞘导管，与常规使用鞘管比较，经桡动脉PCI成功率明显高于后者，冠脉开口夹层及其他并发症发生率两组无明显差异。新西兰学者报道了例患者的使用结果[5]，所有患者中冠脉复杂病变占68％，分叉病变42.5％、CTO5％，30％的患者在PCI过程中使用了旋磨等技术（或IVUS或6～7F吸栓导管），56例使用7.5F无鞘导管。总的PCI成功率为97.5％，桡动脉闭塞率2.3％，仅2例出现前壁血肿，无其他血管并发症出现。意大利学者[6]连续观察5所医院例使用经桡动脉无鞘导管的患者，无论使用6.5F或7.5F者均无严重血管并发症出现。
医院心血管中心在国内较早使用6.5F和7.5FSheathlessEaucath导引导管，完成的病例多为冠状动脉复杂病变[7]，包括CTO、分叉、迂曲钙化病变等，无一例输送失败，也无桡动脉严重并发症出现。而且，我们发现使用4F鞘管完成造影后通常也可以使用7.5FSheathlessEaucath导引导管。但不建议使用6F鞘管，可能会出现穿刺部位渗血（因为7.5FSheathlessEaucath导引导管外径小于6F鞘管）。在处理CTO、迂曲钙化等病变时，由于该导管管壁较厚，支撑力很强，在许多病例中，即使使用JL和JR等GC也可获得较强的支撑力，能完成PCI术，更强支撑力的GC有PB、SPB、AL、SC等。7.5FSheathlessEaucath导引导管的另一优势是在分叉病变的PCI中，等同于普通GC7F的管腔，而且其内腔非常光滑，输送器械非常方便。7.5F导管能完成大多数的分叉病变技术，例如：直径分别为3.5mm和3.0mm的支架可以直接完成经典Crush技术（图4），无需球囊过渡（StepCrush技术）；直径4.0mm的球囊和3.0mm的支架也可以在腔内完成ReverseCrush技术。部分患者还使用了三个球囊同时对吻扩张（图5）。使用7.5F无鞘导管处理分叉病变，缩短了操作时间，降低了操作难度，也减少了患者的痛苦。
另外，在STEMI急诊PCI中，无鞘导管使用也有很好的安全性和有效性。日本学者MiyasakaM等[8]回顾分析了年～年间连续例经左桡动脉使用6.5F或7.5F无鞘指引导管的STEMI患者，穿刺置管成功率％，无一例桡动脉痉挛，PCI成功率97.5％，D-Balloon时间45min，术后桡动脉狭窄或闭塞率仅为3.8％。
7.5FSheathlessEaucath导引导管还可以用在经桡动脉行肾动脉介入治疗中。经桡动脉行肾动脉支架置入突出的问题有两个：一是大直径的支架无法从6F导管内通过，一是身高较高的患者指引导管长度不够。7.5无鞘导管由于管腔较大，一般的肾动脉支架均可通过；而且由于不使用鞘管使导管相对延长数厘米，必要时还可将导管的网状连接器切下进一步延长，从左侧桡动脉送入导管，身高在cm以内的患者均可经桡动脉完成肾动脉支架置入。
四、SheathlessEaucath导引导管的
使用经验总结
总结起来，经桡动脉使用7.5FSheathlessEaucath导引导管有以下特点：（1）有很好的通过性，能使用5F鞘管的患者即能通过；（2）在不增加外径的同时，可获得等同于普通7F指引导管的管腔，能胜任大多数双支架技术、对吻球囊技术等；（3）管径大、管壁较普通指引导管更厚，支撑力强，适合CTO、迂曲钙化病变的介入治疗；（4）桡动脉的局部并发症少，安全性好。
6.5F的优势更多体现在常规PCI中，良好的通过性能和较低的穿刺局部并发症是其优点。Mamas等[9]对例患者连续使用6.5F无鞘指引导管（25％急诊PCI，40％NSTEMI），操作成功率是％，无操作相关的并发症，桡动脉痉挛的发生率为5％，2个月时的桡动脉闭塞率2％。CheaitoR等[10]也总结了～年例患者使用6.5F无鞘导管的经验，其中64％为女性。病变包括了分叉、CTO等，部分患者使用了旋磨术。手术成功率％，无一例发生桡动脉局部并发症。ChiamPT等[11]比较了5F指引导管和6.5F无鞘指引导管在PCI中的使用，尽管后者组中分叉等复杂病变更多，但PCI成功率相当，桡动脉闭塞率和穿刺部位并发症无差异，无鞘导管组仅造影剂使用略多于5F组。而6.5F导管由于其内径大（相当于普通6F导管）适合更多的复杂技术和器械使用，因此，6.5F无鞘导管较5F导管有更多的优势。
我们在使用中，也发现良好的通过性能是其优势。甚至在一些5F造影管或5F指引导管无法通过的病例中，换用6.5F无鞘导管后也成功通过了桡动脉和肱动脉。原因考虑与其光滑的亲水涂层及指引导管和中心扩张鞘在末端的移行有关。另外值得一提的是，在实践中我们发现，6.5F的SheathlessEaucath导引导管可以通过6F的桡动脉鞘管，7.5F可以通过7F动脉鞘管。原因可能与表面的亲水涂层有关。这在PCI中也有一定的意义。例如，在普通6F或7FGC通过鞘管和动脉入路失败后，还可以保留鞘管，使用6.5F或7.5F的导管（避免使用小1F的导管导致管腔不够或是换用股动脉）。
五、展望随着经桡动脉介入治疗的日益增多，复杂病变也越来越多，对指引导管的要求也越来越多；外径小、内腔大、通过性能好，并且支撑力强是良好的指引导管的体现。无鞘指引导管巧妙地解决了以上问题，是桡动脉PCI治疗中一个创新，相信将来会逐渐普及使用。
参考文献[1]贾三庆，郭春艳，滕一星，等。成人右侧桡动脉舒张期最大内径分布调查.中国介入心脏病学杂志。；12：-。
[2]SaitoS,IkeiH,HosokawaG,etal.Influenceoftheratiobetweenradialarteryinnerdiameterandsheathouterdiameteronradialarteryflowaftertransradialcoronaryintervention.CatheterCardiovascInterv.;46:-.
[3]MamasM,Fath-OrdoubadiF,FraserDG.Atraumatic