作者：甘剑挺（广医院）
目的：探讨不同时间窗延迟经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者预后的影响。方法：将年1月至年1月因STEMI入住玉林市第一院89例患者随机分为2组，A组45例（PCI时间窗12～24h）、B组44例（PCI时间窗5～14d）。A组行延迟PCI后予积极药物治疗，B组经积极药物治疗患者病情稳定后行延迟PCI，于入院3d内、1个月、1年分别行超声心动图检查，观察左心室收缩末容积指数(LVESV1)、左心室舒张末容积指数(LVEDVl)和左室射血分数(LVEF)，并判断左心功能的状况以及观察患者发病后1年内主要不良心血管事件（MACE）的发生情况。结果：2组患者术前基本临床情况以及术中情况相对无显著差别。2组在入院3d内左心功能差异无统计学意义，术后1个月、1年两组患者左心功能均有改善，A组左心功能改善程度明显B组（P0.05）。A组在复合心血管事件、心力衰竭以及心原性死亡率等方面较B组明显下降（P0.05）结论：错过最佳再灌注时机的急性ST段抬高型心肌梗死在发病24小时内行延迟介入治疗仍可使患者更多获益。
急性心肌梗死;时窗间;冠状动脉介人治疗;预后
急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血形成血栓，引起冠状动脉供血急剧减少和中断，进而出现心肌严重而持久缺血导致心肌坏死。在发病12h内首选直接经皮冠状动脉介人治疗（PCI）以尽早、充分和持续开通梗死相关冠脉、重建冠脉血流是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最佳治疗策略。但是，由于卫生保健意识、交通条件以及医疗费用等诸多方面因素影响，以至很多STEMI患者未能及时在12h时间窗内行急诊PCI治疗。有研究显示，未行急诊再灌注治疗者可从延迟再灌注中受益［1］，但行延迟介入治疗的最佳时间窗目前尚未形成共识，本研究旨在探讨STEMI发病后不同时间窗延迟PCI治疗对患者预后的影响。
1对象与方法
1.1研究对象
选择年1月至年1医院收治STEMI且来院时发病时间已超过12h患者共89例，其中男60例，女29例，平均年龄(64.1±11.3)岁。全部病例入选标准均符合中华医学会心血管分会制定的急性心肌梗死诊断标准［2］。排除标准：1、既往有陈旧性心肌梗死病史或冠状动脉旁路移植术后；2、合并其他原因心脏病或其他原因导致的心功能不全；3、有严重的肝、肾功能衰竭者；4、入院前已行静脉溶栓治疗者。
1.2实验分组
按病人接受治疗情况随机分为2组。A组：延迟PCI时间窗12～24h45例，B组：延迟介入治疗时间窗5～7d44例，2组患者性别、年龄、病史、心肌梗死部位等基本情况比较差异均无统计学意义(均P0.05，表1)。略
1.3治疗方法
介入治疗及药物治疗方案参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和《中国经皮冠状动脉介人治疗指南》［2-3］。Killip分级≥Ⅲ级患者应用主动脉内球囊反搏(IABP)。如造影示血栓负荷较重，均应用DiverCE血栓抽吸导管进行抽吸。球囊扩张或球囊扩张+支架术后，如出现无复流，可冠状动脉内给予硝酸甘油ug，1min后仍未恢复TIMI3级血流则予冠脉内使用替罗非班（远大医药中国有限公司）12ml后再次冠脉内使用硝酸甘油ug，1min后造影结果为最终结果。
1.4疗效评价
采用TIMI心肌灌注分级（TMPG）[4]分4级：0级，无心肌显影，也无排空；1级，心肌缓慢显影，排空很慢，直到下次造影时（间隔约30s）仍有心肌的造影剂滞留；2级，心肌显影和排空均缓慢，在排空阶段结束时仍有强的心肌显影（在排空阶段经历了3个心动周期后仍有强心肌显影）；4级，心肌显影和排空均迅速，是正常心肌灌注的表现。
所有入选患者在入选时、入选后1个月、1年分别进行临床随诊，进行超声心动图检查，标准方法记录心脏长轴、短轴及心脏四腔和两腔位图像。采用Simpson法测定左心室容量并采用容积指数的形式校正体表面积的影响，计算左心室舒张末期容积(LVEDV)及左心室射血分数(LVEF)。
随访1年内2组患者的临床心脏事件：不稳定性心绞痛、再次AMI、严重脑卒中、心力衰竭(NYHA分级≥Ⅱ级)、心原性死亡及复合终点事件（不稳定性心绞痛、再次AMI、严重脑卒中、心力衰竭、心原性死亡的总和）。
1.5统计学方法
用SPSSl6.0统计软件包进行统计分析，计量资料以S表示。两个样本均数间的比较用t检验，多个样本均数间的比较用方差齐性检验和方差分析，多个样本均数间的两两比较用q检验法。计数资料用百分率表示，率的比较用2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组延迟PCI术中资料比较
2组患者在靶血管病变、支架置入数量、支架平均直径、支架平均长度、最大扩张压力、术后达到TIMITMPG3级方面比较无统计学差异(P0.05)，见表2。略
2.22组超声心动指标比较
入院时2组左心功能差异无显著性，发病后1月、1年2组左心功能均有改善，A组左心功能改善程度明显高于B组（P0.05），见表3。略
2.32组主要不良心血管事件比较
A组在复合心血管事件、心力衰竭以及心原性死亡方面较B组明显下降（P0.05），在不稳定型心绞痛、严重脑卒中以及再次MI方面2组比较无统计学差异(P0.05)，见表4。略
3讨论
直接PCI是STEMI最有效的治疗手段，大量研究表明直接PCI较溶栓及CABG疗效更好，尤其是在降低病人血管再闭塞率，减少再次血运重建，降低心血管事件方面有明显优势[5]。一般而言，直接PCI的时间窗为发病时间在12h以内。由于各种原因，部分STEMI患者错过最佳再灌注时机，对这部分患者行延迟介入治疗成为血运重建的主要方式。目前，临床上通常在心肌梗死发病后5～30d行延迟PCI，诸多研究表明延迟血运重建可以改善STEMI患者的临床预后[1，6-7]。但OAT［8］研究入选了名心肌梗死后3～28d稳定高危患者，一组行PCI开通梗死相关动脉后积极药物治疗，另一组积极药物治疗，4年时两组的临床终点（死亡、心肌梗死、严重心力衰竭）发生率分别为17.2％和15.6％（P=0.20），该研究不支持病情稳定的患者行延迟PCI。
而在心肌梗死后12～24h时间窗内行延迟PCI治疗患者能否更多获益？目前相关研究报道较少。有研究显示AMI后24h内既左心室重构已开始，坏死心肌不协调的拉长、变薄和非梗死区心肌的离心性肥厚导致梗死区室壁膨展、心室扩大和心室腔几何形态发生改变。这一过程促使AMI患者左心功能受损、心血管不良事件增多，而AMI后6～24h内尽早恢复梗死相关血管血流可保留心功能，改善患者预后[5]。本研究结果与之相符，STEMI患者12～24h时间窗内行延迟PCI治疗与5～14d行延迟PCI组相比较可减少复合心血管事件、心原性死亡发生率以及改善左心功能。其原因推测为于24h内开通梗死相关冠状动脉能更有效的为其他动脉提供侧枝循环、恢复残存的缺血心肌的收缩功能、改善局部室壁运动以及降低心电不稳定性，从而改善患者左心功能以及减少心血管事件的发生。
无复流现象是STEMI患者急诊PCI术中常见的合并症之一，严重危害着患者的预后。直接PCI术中无复流现象的发生率为5％～20％。无复流现象发生的危险因素包括：再灌注时间延长、治疗前前向血流TIMI2级、游离血栓的存在、阻塞远端持续造影剂滞留、IRA较粗大等［9］。而本研究显示介入治疗术后TIMI心肌灌注两组无明显差异，考虑与本中心有效使用血栓抽吸装置以及冠脉应用替罗非班等药物综合治疗有关。
总而言之，错过最佳再灌注时机的STEMI患者在发病24小时内行延迟PCI可仍可使患者更多获益。因本研究临床例数相对较少，随访时间较短，故研究结果有一定的局限性，对于长期的预后比较，尚有待于进一步研究。
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