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3月31日，医院介入血管外科成功为一位复杂B型主动脉夹层患者实施“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术”，此例手术的顺利完成标志着我院处理急性复杂B型主动脉夹层的技术水平再上新台阶，对于实现“大病不出县”的目标具有深远意义！
病情简介：
患者，女性，60岁。主因“突发胸背部撕裂样疼痛4小时”急诊入院。患者既往高血压病史10余年，血压最高/mmHg，口服降压药物控制欠佳。患者就诊后，急诊科医生迅速为患者降压、止痛诊疗，完善心电图、心脏超声、心肌酶及主动脉全程CTA等一系列检查，确诊患者为主动脉夹层B型，且夹层自左锁骨下动脉根部一直延续至右侧髂外动脉，累及范围较广，病情十分凶险。为进一步治疗收入介入血管外科，3月27日患者住院后，进一步为其控制血压、心率，给与止痛、保护胃黏膜等一系列处置措施，患者病情逐渐平稳，疼痛逐渐减轻。因B型主动脉夹层在临床上存在较大夹层破裂及逆撕转为A型夹层的风险，患者死亡风险较高。为尽快为患者完成手术治疗，介入血管外科组进行了详细的术前讨论，针对CTA影像进行详细的测量，设计手术预案，确定最终的手术方案。
术前CT
此病例难点一：夹层近端紧贴左侧锁骨下动脉根部，左侧颈总动脉与左侧锁骨下动脉距离较近，若采取分支型支架虽可完全覆盖病变，但同时会遮挡左侧颈总动脉，采取普通直管型支架则面临锚定区不良而出现夹层逆撕的风险。最终确定方案：采用直管型覆膜支架同时覆盖1/2左侧锁骨下动脉，既不影响左侧锁骨下动脉供血，又可完全覆盖夹层病变，但需术中在5mm空间内精确定位支架位置并完成释放。
难点二：该患者夹层不仅累及范围较广，且分别在降主动脉中段及腹主动脉（腹腔干动脉水平）存在两大破口，内膜片撕裂较重，术中器械极易进入血管假腔，需术中仔细造影辨认，确保真腔内操作。因腹腔主要脏器动脉供血未受累，决定此次手术只覆盖第1破口，第二破口予以旷置，待假腔血栓化。
手术在局麻下进行，麻醉师协助监测患者术中生命体征。因术前手术预案制定较准确完善，手术过程较顺利，术中患者生命体征平稳，无明显不适。
术中造影术中支架定位及释放后影像手术影像
主动脉夹层以其起病急，病情危重而倍受临床重视。高血压患者作为主动脉夹层的高危人群，在我县人口基数较大，夹层发病率较高，特别是在冬、春季节。而我县地域狭长，去往外地就医转运风险极高。以往该类手术的实施尚需依赖外请专家来院手术，手术时间往往取决于专家的空余时间，特别是疫情期间，专家来院手术难度较大，而患者病情危重，在等待手术期间可能出现危重并发症甚至死亡。此项手术的顺利完成，为我院在救治复杂B型主动脉夹层患者上积累了诸多宝贵经验，为下一步急诊手术治疗B型主动脉夹层奠定了较扎实的理论和实践基础，做到大病不出县，真正实现“宁城病人宁医治”！
小科普
主动脉夹层：
主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病少见，发病率每年为十万分之一至二十万分之一，高峰年龄是50～70岁，男女比例约2～3:1。65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等，故早期诊断和治疗非常必要。
病因：1.高血压和动脉硬化
主动脉夹层由于高血压动脉粥样硬化所致者占70%～80%，高血压可使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，导致夹层形成。
2.结缔组织病
马方综合征、Ehlers-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、Erdheim中层坏死或Behcet病等。
3.先天性心血管病
如先天性主动脉缩窄所继发的高血压或者主动脉瓣二瓣化。
4.损伤
严重外伤可引起主动脉峡部撕裂，医源性损伤也可导致主动脉夹层。
5.其他
妊娠、梅*、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。
临床表现：1.疼痛
大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不显著。
2.高血压
大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。
3.心血管症状
夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。
4.脏器和肢体缺血表现
夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。
检查：1.心电图
无特异改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变，但1/3的患者心电图可正常。
2.胸片检查
胸片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。
3.超声心动图
诊断升主动脉夹层很有价值，且能识别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。
4.CT检查
通过增强扫描可显示真、假腔和其大小，以及内脏动脉位置，同时还可了解假腔内血栓情况。
5.磁共振成像（MRI）
是检测主动脉夹层分离最为清楚的显像方法。被认为是诊断本病的“金标准”。
6.主动脉造影术
选择性的造影主动脉曾被作为常规检查方法。对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，但对A型病变诊断价值小。
7.血管内超声（IVUS）
IVUS直接从主动脉腔内观察管壁的结构，能准确识别其病理变化。对动脉夹层分离诊断的敏感性和特异性接近角%。但同属侵入性检查，有一定危险性，不常用。
8.血和尿检查
可有C反应蛋白升高，白细胞计数轻中度增高。胆红素和LDH轻度升高，可出现溶血性贫血和*疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加，可用来作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。
图文/介入血管外科王泽清
编辑/宣传科李栀涵
审核/医务科刘宪辰
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