作者：陈基华，林如明，谭文锋，彭宇程
单位：医院
摘要目的
总结右冠状动脉慢性完全闭塞（chroniccoronaryarterytotalocclusion,CTO）病变的解剖影像特点，并分析其介入治疗方案。
方法
对年1月到年6月实施经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗的90例右冠状动脉CTO患者的影像及PCI治疗结果进行回顾性分析。
结果
右冠状动脉CTO闭塞部位近、中、远段的分别为47例（52.2%）、28例（31.1%）、15例（16.6%）。闭塞段跨越第一、第二转弯的例数分别是53例和25例，占总例数的86.7%；闭塞处发出分支血管的有62例（68.8%）；闭塞近端如刀切样的有51例（56.6%）；CTO长度15mm的为84例（93.3%），钙化影严重的为16例（17.8%）。一共完成血运重建的为66例，成功率为73.3%。出现严重并发症主要为血管穿孔2例（2.2%），经介入方法处理均无需外科治疗。
结论
右冠状动脉特殊的解剖影像增加介入治疗的难度，充分研究右冠状动脉的解剖特点有利于提高介入的成功率。
冠状动脉（冠脉）慢性完全闭塞（chroniccoronaryarterytotalocclusion,CTO）病变是指冠脉造影时病变处完全闭塞，无前向血流充盈远端血管（侧支循环逆向血流除外），通常的定义是指根据病史或既往造影结果判断闭塞时间3个月。造影时病变处前向血流完全阻断[心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）0级]者称为慢性完全性闭塞（又称“真性”闭塞），造影可见少量造影剂通过病变但远端血管不显影（TIMI1级）者称为慢性功能性闭塞[1]。CTO病变的介入治疗因其操作成功率低及不良预后而被称为介入心脏病学家的“最后一块前沿阵地”。右冠脉CTO因解剖具其自身特点，介入治疗难度与左冠脉有所差别，因此本文将根据我中心年1月至年6月最新的右冠脉造影影像结合其本身解剖特点寻找规律，分析介入治疗的方案，以提高手术成功率。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年1月至年6月在医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）拟行冠脉造影的住院患者90例为研究对象。男性76例（84.4%），女14例（15.6%），年龄（61.3±7.8）岁。其中因不稳定型心绞痛入院的为77例（85.6%），急性心肌梗死入院的为11例（12.2%），其余诊断的为2例（2.2%）。入院诊断及病史：不稳定型心绞痛79例(%)；急性心肌梗死史11例(%)，其中急性心肌梗死入院的根据心电图均判断罪犯血管非右冠脉；影像上右冠脉远端均成形了侧支供血；病史上距离第一发病均超过3个月。吸烟、原发性高血压（高血压）、糖尿病及高脂血症的比例分别为55.6%（50例）、46.7%（42例）、23.3%（21例）和84.4%（76例）。心功能Ⅰ~Ⅱ级为82例（91.1%），Ⅲ~Ⅳ级为8例。超声心动图显示射血分数低于40%为12例（13.3%）。
1.2方法
患者平卧于导管床上，常规消*、铺巾，予1%（质量分数）利多卡因局部麻醉，以Seldinger技术建立股动脉或桡动脉通路，用Judkins法行选择性冠脉造影术。左冠脉至少4个角度，右冠脉至少2个角度，由2名以上医师观看电影摄像判断冠脉狭窄程度。判定标准：以冠脉管径狭窄≥50%判为冠脉造影阳性。CTO病变为血管狭窄%或接近%，TIMI血流0~1级。统计分析位于右冠脉主干及其主要分支。经皮冠脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗成功标准：支架置入术后残余狭窄30%，TIMI血流3级，无严重并发症。
2结果
2.1冠状动脉造影结果
年1月到年6月经冠脉造影证实右CTO病变并予介入处理的患者（90例）占同期CTO患者数的45.5%（90/）。冠脉造影提示单、双及三支病变的分别为45（50.0%）、23（25.6%）和30（33.3%）。右CTO病变特点：闭塞部位在近、中、远端的分别为48（53.2%）、28（31.2%）和14（15.6%%）。其中因右冠状动脉呈字母C字型，闭塞开始端在第一和第二弯的分别为53例（58.9%）和24例（26.7%），占总例数的85.5%；在闭塞端处有侧支分出的有51例（56.7%）；闭塞端呈刀切样的有55例（61.1%）；闭塞段长度大于15mm的占90%，共81例；以上4种增加难度的因素均有的共25例，占27.8%。
2.2冠状动脉介入治疗情况
PCI治疗手术器械：指引导管（GC）直径6F~7F，CC的型号依次为JL3.5、AL0.75、AL1、JR4.0。常规使用微导管增强支撑力，如GC支撑力不够，则增加使用AmplatzXB。按照右冠脉闭塞的特点，为了稳定GC，可放置runthough、BMW等缠绕式导丝至非靶血管远端。根据CTO病史及病变特征选用不同的指引导丝，其中亲水涂层的导丝fielderXT、fielderXTR始用于考虑有微通道的病变或者作为硬导丝通过闭塞段后的探索导丝。较硬、硬指引导丝主要有GIAI系列、P50-系列、Conquest、Miracle3-12。为提高指引导丝在闭塞段真腔内走行的比率，68例（75.6%）应用了双侧冠脉造影技术，15例（16.7%）应用了逆向导丝技术。PCI成功率为73.3%，并发症主要为分支丢失（6例6.7%）；1例2个月后复查见假性动脉瘤，予带膜支架植入；1例支架远端后破裂，予球囊封堵后立刻送外科手术，术中见破口已血栓封闭。随访3个月患者均未发生死亡。
3讨论
CTO是介入治疗的最后堡垒，约占冠脉造影病变的33%[2]。CTO的难度比普通病变的要高，介入治疗成功率较低，目前报道约为70%~88.2%[3-5]，本院统计的成功率为80.5%。目前未见有单独右CTO介入的成功率的报道，本文统计为73.3%，低于总的CTO成功率，这可能与右冠脉的解剖特点有关。无论是使用CL-SCORE、CT-RECTOR还是J-CTO评分系统，预测手术成功的一个重要原因是冠脉解剖和病变的复杂性[6-9]，所以学习冠脉的常规解剖特点，分析病变的性质，有助于提高手术的成功率。右冠脉解剖结构具有相对左冠脉不同的一些特：（1）右冠脉具有两个大弯，闭塞部位多见在转弯处发生（85.5%）（图1A、C），推断这类似于胸主动脉夹层多发生于主动脉弓转弯处，因为应力的改变导致此处的内皮更易破坏[10]。转弯处的闭塞直接导致导丝的方向指向困难，特别是闭塞段长，对侧造影未能显影出转弯结构的，在强支撑力下，容易出现导丝进入假腔，甚至穿出血管外；（2）转弯处均有分支血管（图1A、B、C），这些分支血管有益于功能的代偿，但也给介入治疗增加难度，特别是合并闭塞端为刀切样病变的（图1A），会导致导丝更易滑入分支血管。为此本文选用4张造影图像，逐步显现右冠脉的解剖形态（L45度），讨论相应的手术方法，提高成功率。对于闭塞端有分支的病变，可先放置runthough、BMW等不易穿破小血管的缠绕式导丝至非靶血管远端，一方面有利于稳定指引导管，加强支撑力，二可指引前向导丝方向，第三可减少分支的闭塞率，减少PCI治疗相关性心肌梗死的发生。为了适应右冠脉转弯的解剖，对导丝的要求也有特别，类似GIAI系列的导丝头部设计或塑形是比较实用的，可先用尖锐端刺入闭塞端，然后调整方面让弯曲面和右脉转弯处同轴，此时保证了尖锐部位在血管内，光滑的曲面贴近右冠脉的血管壁，在强的支撑力下前进导丝，适时调整角度，可较高成功率的通过闭塞段，而不刺出血管外。
因为血管供血部位的特殊性，单纯右冠脉病变一般很少引起心功能的大幅度下降，这可让术者有更多的手术台上时间和犯错的机会，但术前充分学习正常的冠脉解剖特点，了解每个患者冠脉的病变特点，选用对应的治疗策略十分重要。
参考文献（略）
敬请