稳定性冠心病诊断与治疗指南
作者：郑文君陈苏伟卞晓明张庆华
文章来源：中华心血管病杂志,,46（7）
患者男性，68岁，因"反复心悸5年，加重1个月"，于年4月21日收入我院心律失常科。患者在心悸发作后未行特殊诊治，近1个月来症状发作频繁，2~3次/月，每次持续10h左右，心率最快达次/min。发作时心电图诊断为阵发性室上性心动过速，静脉注射维拉帕米可转为窦性心律。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸14次/min，血压/65mmHg（1mmHg=0.kPa）。
皮肤和黏膜无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。既往无高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、肝炎及结核病史，也无手术、外伤及输血史。吸烟30余年，10支/d。血液化验提示D-二聚体μg/L，氧分压77mmHg，其余化验结果均正常。
动脉CT血管成像示肺动脉未见栓塞，升主动脉内长度为2.6cm的血栓影，CT值为35HU（图1）；冠状动脉CT血管成像示左主干无异常，左前降支、左回旋支和右冠状动脉粥样硬化伴轻度狭窄。经食管超声心动图示升主动脉后壁附加回声，大小为2.5cm×0.8cm。考虑动脉血栓形成风险较大，转入心血管外科行手术治疗。手术采用全身麻醉下深低温体外循环，正中切口，经右股动脉和右心房建立体外循环。充分游离显露头臂血管，左锁骨下动脉套带，游离保护食道。术中采用深低温选择性脑灌注技术，应用二氧化碳术野。经右无名动脉插管，于鼻温25℃、5~10ml/kg流量选择性脑灌注下，分别阻断右无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。
下身停循环，切开升主动脉，探查见红色隆起样肿物，宽蒂，于主动脉内膜界限不清，质韧，无包膜，肿物光滑完整，大小为1.5cm×2.5cm×0.1cm（图2）。近端窦管交界处切断升主动脉，连血栓完整切除部分主动脉，充分探查血栓无脱落。置换24#人工直筒双绒血管，Pollon滑线连续缝合完成远端吻合后开放下肢循环。充分排气并逐一开放头臂血管，充分偿还氧债单泵双管下均匀复温。当近端完成吻合后开放升主动脉，心脏自动复跳。术后入重症监护病房，11h后脱离呼吸机辅助，清醒拔管。
术后病理学检查结果：血管壁局部由血小板聚集成小梁状，其内充满大量凝固的纤维蛋白，并见红细胞聚集（图3A），血管壁胶原纤维组织增生形成纤维帽伴黏液变性，可见钙化及淋巴细胞、浆细胞和泡沫细胞，粥样斑块形成（图3B）。术后1周患者痊愈出院，术后以阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。术后2个月复查CT血管成像，升主动脉内无血栓形成，血流正常。
图1：CT血管成像显示升主动脉血栓影（仰卧位）
图2：手术取出的升主动脉血栓（无包膜且光滑完整）
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