中华医学会外科学分会外科手术学学组
针对主干动、静脉疾病或损伤的手术治疗,最终需通过直接修复、补片成形或血管移植术等方法重建血流,血管缝合和吻合是整个手术操作中的基本技术之一。术后影响重建血管近、远期通畅率的主要因素有:
(1)技术不当是造成重建血管早期失败的重要原因。诸如:缝合与吻合技术不良或失误导致吻合口狭窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔内血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落。
(2)移植血管及缝合材料选择不适当,与自体血管不匹配均能影响通畅率。
(3)原发疾病(如动脉硬化)进展,导致血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞,是影响通畅率的主要原因之一;吻合口邻近的血管内膜过度增生,糖尿病、高脂血症、血液高凝状态、吸烟等高危因素未予纠正或控制以及感染、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞(心源性或血管源性)等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管缝合及吻合技术和缝线材料的选择进行阐述。
1 血管缝线与选用
1.1 可用于血管缝合及吻合的常见缝线类型与特性
1.1.1 蚕丝缝线 不可吸收,但容易发生降解,过一段时间后会失去张力。且与以后的假性动脉瘤形成有关,现在基本不用于血管吻合。
1.1.2 编制的聚酯缝线 如涤纶线、MERSILENE线等,也不可吸收,由聚酯纤维编织而成,具有较好的组织相容性和张力,但涤纶线和MERSILENE线外层没有覆盖层,表面较粗糙,当穿过组织或打结时会有牵拉感,影响手感。
1.1.3 聚丙烯缝线 如Prolene线,是目前血管重建术中最常用的缝线材料,由人造的线形聚烯烃的单股细线制成,能持久维持其张力,并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。
1.1.4Polybutester缝线 是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固,并增加了柔韧性和一点记忆性,在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性,但目前使用这种缝线的经验还比较少。
1.1.5 聚四氟乙烯缝线(PTFE) 如Gore-Tex缝线。具有良好的操作手感,没有记忆性,柔韧性好,强度高,且生物相容性稳定,不会引起组织反应,具有极好的操作特性。另外,由于聚丙烯缝线用于PTFE移植物或补片时可引起少
量的针孔出血,而PTFE缝线针与线比例为1∶1,因而缝合穿过移植物后线周围所留空隙较少,而且线体遇血后可发生体积膨胀,因而针眼出血相对较少。
1.2 选用血管缝线的基本原则
(1)在确保缝合足够强度的前提下,尽可能选用细线;
(2)为最大限度减少对血管的损伤,尽可能选用摩擦系数较小的光滑、单丝或外有被覆的缝线;
(3)为尽量减少缝线穿过血管壁引起的针孔出血,应选用圆形缝针,弧度合适(通常为1/2及3/8弧),缝线与缝针融合在一起的缝线;
(4)由于多股编织缝线的丝与丝间隙中更易隐匿感染源,因此应尽可能选用单丝缝线;
(5)从2-0到7-0的血管缝线可以基本满足从大血管到外周血管的缝合及吻合的需要。大血管以3-0及4-0的血管缝线最为常用。外周血管以5-0及6-0的血管缝线最为常用。
1.3 选用血管缝线类型的建议 既往,将精密编制的丝线用无菌石蜡油或骨腊润滑后具有良好的手感,用于缝合自体组织尤其是静脉组织效果满意,而PTFE包裹的涤纶缝线和单丝的聚丙烯缝线因具有更好的强度及耐久性和较小的组织反应而更常用作动脉缝合。如今,无论是静脉还是动脉的首选缝线都是聚丙烯缝线。
另外,可吸收缝线比如聚二恶烷酮缝线半衰期长,现在已经在小儿血管外科中应用,以适应儿童组织的生长。
使用双头缝线进行血管缝合更方便、快捷,现在已经普遍应用。近些年开始使用的PTFE缝线为单股、不可吸收缝线,针线比例为1∶1,线体遇血后可发生体积膨胀,因而针眼出血相对较少。具有良好的操作手感,没有记忆性,柔韧性好,强度高,且生物相容性稳定,不会引起组织反应,主要应用于各种PTFE相关产品。在必须完成血管缝合(吻合)而又无合适的血管缝线备用条件下,尼龙线甚至丝线仍可选用。
1.4 选用血管缝线尺寸的建议
2-0、3-0:主动脉
4-0:髂动脉
5-0:腋动脉、颈总动脉、股动脉、股浅动脉
5-0、6-0:颈内动脉、腘动脉、肱动脉
7-0、8-0:胫动脉或踝下动脉
注意PTFE缝线以CV来表示,最大尺寸为CV-0,最小尺寸为CV-8。CV-3相当于2-0,CV-4相当于3-0,CV-5相当于4-0,CV-6相当于5-0??,以此类推。
2 血管缝合与吻合技术
2.1 血管显露和血流控制 血管显露是血管手术的必然步骤,控制血流才能提供无血视野完成手术操作。接触目标动脉时,搏动可作为引导,但术者必需熟悉局部血管、侧支循环及周围组织的解剖,依此寻找和显露手术血管,静脉因与同名动脉伴行而不难找到。动、静脉常为同一血管鞘包裹,切开该层就可见血管,动脉表面都有典型的滋养血管,而静脉则表面呈蓝色。根据手术需要,沿血管外疏松组织,游离动脉或静脉。通常控制血流的顺序是先控制流入道血管端,然后控制流出道与属支血管。如果属支口径较大,则应先于流出道予以控制。控制血流用的器械,可根据血管大小及解剖部位,选用不同类型的无损伤血管钳(夹)、柔软而有弹性的胶质带,或用球囊导管经血管腔内阻断血流。
2.2 血管的切开和缝合
2.2.1 血管切口的选择 切口有纵行与横行两种方式。无论血管切口是纵切口还是横切口,缝合时都会引起血管横断面积的减少,在血压正常情况下,如果血管直径减少接近50%就会引起明显的血流动力学的改变。而在低血流、高阻力的情况下,这种情况对血流的干扰更明显,尤其是术后的病人往往处于高凝状态,并有血管内膜的损伤、异物的存留(缝线)等,很容易导致血栓形成,这就要求在切开及缝合时要尽量减少血管的缩窄。
血管的纵切口能提供良好的显露并且容易延伸,另外一个好处是必要时可以随时转化为端侧吻合。但在口径较小的血管(直径4mm),纵切口关闭后较横切口更易引起明显的狭窄并导致血栓形成,因此以使用横切口为宜,如必须选择纵切口的,可以用自体静脉或人工材料做成椭圆形补片来修复。如决定做端侧或端端吻合时,显然要选择纵切口。
2.2.2 血管缝合 血管缝合时应遵循下列基本操作技能:
(1)缝合时应避免外膜进入血管腔内引起血栓形成。必要时可修剪切口周围多余的外膜。
(2)要全层缝合,尤其不要漏掉血管内膜。
(3)避免直接钳夹造成内膜损伤。
(4)清除血管腔内血块、组织碎屑等异物。
(5)尽可能自血管腔内向腔外进针,尤其是在动脉硬化者,由外向内进针很易将动脉硬化斑块掀起造成漂浮的内膜片,在血流冲击下很可能形成夹层及继发血栓形成,导致动脉的闭塞(见图1～2)。
(6)连续缝合的缝线一定要拉紧,过于松弛会引起出血,如果拉紧后仍有针眼渗血,可采用压迫止血,多数情况下可以止住出血,或将邻近外膜缝合覆盖于出血点以止血。
(7)在缝合血管切口“角”时,注意不要缝到血管的对侧壁,从管腔开口插入一个钝头的神经拉钩可以防止这种错误的发生。
常用的血管缝合方法有间断缝合、连续缝合、补片缝合。缝合小血管应采取间断缝合,此外,儿童病人也应该行间断缝合以便于血管的生长。大多数动脉可采取连续缝合来关闭,除了大血管或血管壁特别厚的血管,一般间距和边距都可为1mm。间断或连续水平褥式缝合可以使血管外翻,从而保持内膜的光滑,减少血栓形成的概率,但因为可引起明显的血管缩窄,现在已较少应用。其实,在大多数情况下,更简单的连续缝合即可使血管壁外翻,可以在第一针缝合“角”时采用水平褥式缝合,之后连续缝合,并用镊子轻轻外翻血管壁就能形成外翻效果(Kunlin技术)。此外,还有医生采用3个褥式缝合能缩短手术时间,并有良好的效果。
2.3 血管吻合
2.3.1 端端吻合 端端吻合有3种常用方法:(1)自两侧角用两根双头针缝法(2)自后壁中点用1根双头针缝法(3)三点式缝法。
具体步骤如下:(1)自两侧角用两根双头针缝法。通常从吻合口的两个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用一个针做连续缝合到吻合口一侧的中部,与另一根缝线会合并打结,完成吻合口前半部的缝合。移动血管钳将血管翻转°,显露血管的后半部。采用相同的方法完成整个吻合口的缝合。如果血管的活动度不允许翻转°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分,或者从吻合口的后半部分的中点开始,连续缝合至前半部分的中点,这样只需要轻微地翻转即可完成整个缝合。文献报道显示对于小血管的吻合,先做后壁的连续缝合,同样具有良好的效果。
(2)自后壁中点用1根双头针缝法。通常从吻合口的一个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用两个针分别向血管两侧做连续缝合到另一侧角,完成吻合口的缝合后两根缝线会合并打结。移动血管钳将血管翻转°,可显露血管的后半部以便于缝合。如果血管的活动度不允许翻转°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分。
(3)三点式缝法。手术者放置3根缝线,每根之间的夹角都是°,从一根到另一根依次缝合,翻转血管使正缝合的一边始终朝向术者。
三点式缝合避免了两根缝线成°而不容易缝到对侧血管壁,适用于不易显露的小血管(见图3)。
一些特殊情况的处理方法:
(1)血管断端修剪。如果端端的两根血管管径很细(比如直径2～5mm),可将管口修剪成45°斜面来扩大吻合口面积。术者将两根血管各自纵向剖开,长度约等于血管直径,成°反向,并将边角修剪圆滑。这种缝合方法可以避免圆形吻合面的收缩效应,适合于小血管吻合。
(2)避免“收缩效应”。采用连续缝合做端端吻合时,收紧缝线后会有“收缩效应”,因此在吻合更小的血管时间断缝合更为适合。如果采用连续缝合,可用如下方法尽量减少“收缩效应”:用双头的单丝滑线缝合完毕后暂不收紧打结,缓缓松开阻断钳,在血流冲击下管腔膨胀,而足够光滑的缝线会适应这种膨胀而避免“收缩效应”,此时重新阻断血管、打结。这种技术在使用静脉或人工补片时也可使用。
(3)垫片加固。如果血管动脉硬化严重或血管质地较差时,吻合时可每针加一垫片,以防止打结时造成血管的切割,也有报道应用人工材料做成围领,以加固腹主动脉瘤近端吻合口,对比研究显示能减少出血及缩短阻断时间(见图4)。
近年,有的医生也在尝试新的端端吻合方法,如激光辅助的白蛋白血管外支架法,在动物实验中应用显示具有良好的效果,但尚未见有临床应用的报道。
2.3.2 端侧吻合 端2侧吻合常用于旁路移植时。一般在“侧”侧血管前壁或侧壁做纵切口或剪除部分血管使之成椭圆形切口,“端”侧血管修剪成斜面或略呈“S”形,使逢合完成后吻合口为一锐角以减少湍流,动脉吻合一般以30～45°为宜。
端侧吻合步骤如下:
(1)将“端”侧血管修剪成斜面,其长度至少是“侧”侧血管直径的2倍;
(2)用双头缝线自吻合口的“足跟”部开始分别向两侧壁缝合,连续缝合至每一边的中间;
(3)然后另用一根双头缝线从吻合口的“足尖”部开始连续缝合至侧边中间与前线会合(见图5～7)
此法既保证了显露最困难的部位(足跟)的严密缝合,防止漏血,又使交界部位(足尖)精确缝合,防止狭窄,是常用的吻合方法之一。
完成端侧吻合也可以采用其他多种方法。如“足尖”和“足跟”部的缝合可以采用单纯缝合或水平褥式缝合,水平褥式缝合有助于吻合口外翻,但是在较细的血管会导致管腔狭窄。在较细的血管吻合口“足尖”部采用间断缝合代替连续缝合,这样能允许吻合口随动脉搏动而伸缩,并且不受连续缝合长度的限制。另外,也有报道使用血管吻合器来吻合,优点是操作简便、针眼出血少,在吻合主动脉时有良好的效果,但在吻合口径较小的血管时其精确性仍有欠缺,有较高的狭窄率。
降落伞技术:降落伞技术跟常规的端侧吻合的不同之处在于“足跟”部和“足尖”部的缝线最初并不拉紧。因而,旁路血管距动脉切口尚有数厘米的距离,不会影响“足跟”和“足尖”部的缝合操作。先在旁路血管和动脉上做数针缝合,然后再轻轻提拉缝线的两端,随着两端的缝合线以交替提拉的方式收紧,旁路血管渐渐靠近动脉切口。但要注意,如果连续5针以上缝线未收紧,则可能较难收紧缝线,这时可用神经拉钩将根部中央的线圈钩起,拉紧缝线的两端就可以收紧缝线。降落伞技术特别适用于小血管或位置较深的血管。因为在这种情况下,最初在“足跟”部和“足尖”部的几针缝合可能显露不满意,而采用降落伞技术可以使这些部位的显露和操作变得容易(见图8)。
2.3.3 侧侧吻合 侧侧吻合在临床上应用相对较少,比较常见的有门-腔分流,主-肺动脉分流以及构建血透通路的动静脉内瘘等。具体方法:(1)将待吻合的两血管靠近,并用特制的血管钳夹住吻合部位的侧壁;(2)做相对应的纵向切口;(3)做连续缝合,后壁在血管腔内进行缝合(见图9、10)。
当构建侧侧吻合时,要解剖和松解血管,使毗邻的血管间的张力最小。吻合可采用锚定技术或降落伞技术,缝线可以从血管切口的中点开始,也可以从血管壁切口的任一端开始。
目前,随着血管外科的迅速发展,血管外科的基本操作技术已经比较成熟,无论采取哪种缝合方法都应遵循当前已经经过验证的基本原则,同时,新的缝合材料以及突破传统观念的无线缝合等新型缝合方法也不断有所报道,这些都将促使血管外科缝合技术不断得到完善和更加迅速的发展。
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