主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
本期看点
瘤颈扭曲成角，引发短腿受压，
选腿困难怎么处理？
随机应变选“短腿”
一例因瘤颈扭曲使短腿受压、超选困难病例的
解决之道
医院徐兆训主任高成主任
一、病史简介
患者男性，83岁，因“发现腹主动脉瘤7小时”入院，既往体健，2年前因右侧颊部肿物行手术治疗，抽烟50多年，每天具体量不详，已戒烟，有饮酒史。
二、术前CTA
腹主动脉瘤+右侧髂总动脉瘤，肾下瘤颈较长且严重扭曲成角，瘤体最大直径65mm。
图1术前CTA及造影
三、手术方案选择
该病例手术方案较简单，拟采用分叉型腹主动脉覆膜支架行腔内修复术。因该患者瘤颈严重扭曲成角，需要考虑如何选择合适的支架进行腔内修复。
术前测量显示：患者双侧髂动脉、腹主动脉迂曲严重，近端瘤颈直径22mm，最大瘤体直径7cm并伴有附壁血栓，左肾动脉位置略低，右侧髂总动脉明显扩张，直径4cm。
方案
优点
缺点
方案A：戈尔
EXCLUDER?C3
?顺应性好，容易贴合原血管形态
?C3再次回收释放机制，有容错机会，使支架位置可再调整
价格相对较高
方案B：
某国产品牌支架
?经济
?肾上裸支架辅助固定
?支架较硬，不能很好顺应扭曲血管
?老款近端无倒钩，移位和内漏风险高
?不锈钢材质，做核磁受限
最终选择方案A，使用戈尔EXCLUDER?C3，选择原因：该患者血管严重扭曲，需使用柔顺性好的支架以顺应血管弯曲，确保手术效果。
四、手术过程
按照标准腔内手术步骤，消*、穿刺、造影。
1、右侧髂内动脉栓塞；
2、双侧置16FDrySeal鞘，确认动脉瘤长度及直径；
3、经右侧入路送入C3主体RLT，支架上缘位于左肾开口下方，造影确认无误后释放支架直至短腿打开，固定支架主体输送装置；
4、超选短腿。由于瘤颈扭曲，左侧短腿近端受压，导丝无法通过。右侧置入可调弯导管配合导丝顺行通过受压闭塞处（见图2），用抓捕器将导丝自左侧拉出（见图3），交换导丝后以8、10mmPTA球囊扩张成型（见图4），接髂支16-27-mm至左侧髂总动脉远端，主体侧接16-14-mm至髂外动脉；
图2使用可调弯导管从主体侧翻山，选入对侧髂支，
避免了开通上肢入路
图3使用抓捕器，将导丝从对侧股动脉拉出
图4球囊扩张，打开受压短腿
5、球囊扩张支架近端及接腿连接部位；
6、造影显示支架形态良好无内漏，双侧肾动脉、左侧髂内动脉血流通畅，右侧髂内栓塞可靠。
五、随访结果
术后2个月复查结果（见图5），暂无术后并发症。
图5术后2个月随访
六、病例经验总结
1、术前根据血管解剖条件，充分准备、评估手术方案；
2、瘤颈扭曲且较长，建议短腿与支架主体前后位释放（短腿在前、长腿在后，见图6），更便于支架柔顺贴附血管弯曲；
3、瘤颈长度4cm处严重成角，正是支架主干和双腿分叉处（见图7、8所示），此处血管扭曲正是造成支架主体释放后短腿受到挤压的主要原因，为超选带来很大困难。提前做好预判以及相关器械、通路的准备至关重要。
图6扭曲瘤颈，建议短腿与支架主体前后位释放示意图
图7距瘤颈近端4cm处，因血管严重扭曲成角，
导致支架受压示意图
图8支架受压体外释放示意图
术者简历
徐兆训主任
血管外科主任，主任医师，血管外科创始人，现任中国医师协会腔内血管外科分会委员，山东省医师协会血管外科医师分会外周动脉亚专业委员会副主任委员，山东省医学会血管外科分会委员，青岛市医学会血管外科分会副主任委员等。擅长周围血管疾病的诊断和微创手术治疗，尤其对于胸腹主动脉疾病及下肢动脉硬化闭塞症具有相当丰富的经验。
高成主任
血管外科副主任，副主任医师。现任中国医师协会血管外科分会委员，国际血管联盟中国分部血管外科青年专家委员会常委，山东省医学会血管外科分会青年学组副组长，青岛市医学会血管外科学专业委员会青年委员会副主任委员等。擅长周围血管疾病的诊断和微创手术治疗。
学科简介
医院血管外科成立于年11月21日，是山东省医师协会血管外科分会委员单位，青岛市医学会血管外科分会副主任委员单位，现有专业医师6名，其中主任医师1名，副主任医师1名，设有独立的血管外科病房，开放床位20张，拥有国内先进的导管室及复合手术室，每年开展各种血管手术-0余例，专业技术处于国内先进行列。
病例征集
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