苏冠华
华中科技大学同医院
心内科重症监护病房
主治医师，医学博士
病史摘要（患者，女性，74岁）
患者于年12月11日20∶35时入院。
?主诉：间断胸痛、心慌八年，再发加重三周。
?现病史：患者于年开始无明显诱因出现发作性胸痛、心慌，持续时间数分钟到数小时不等，可休息后缓解，不伴有黒曚、晕厥、恶心、呕吐等症状，医院就诊，诊断为“冠心病”，予以“倍他乐克、阿司匹林”等药物治疗，但症状仍时有发作；于年11月8医院行冠脉支架置入术，于前降支置入支架一枚，其后症状有所改善，院外规律服药；但后因症状反复，曾在外院多次住院治疗。3周前，患者着凉后出现鼻塞、流清涕，并出现夜间发作性胸痛、心慌，持续数小时，自觉体力明显下降，来我院就诊，门诊以“冠心病”收入我科。起病以来，患者精神、食欲可，睡眠差，体力明显下降，体重无明显改变，大小便正常。
?既往病史：高血压20余年，最高达/95mmHg，药物控制可（具体用药不详）；多发腔隙性脑梗塞5年；年09月09日诊断为双眼老年性白内障并行左眼白内障超声乳化联合人工晶体植入手术；手术史：年行胃部息肉切除及胆囊切除手术。家族史：父亲患脑出血；母亲患有哮喘。
T36.6℃，P次／分，R20次／分，BP/86mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结未见肿大，颈静脉无充盈怒张。心音有力，HRbpm，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺底可闻及少许湿啰音。腹部外形正常，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。
冠心病PCI术后不稳定型心绞痛心功能Ⅲ～Ⅳ级；高血压病3级，极高危；多发腔隙性脑梗塞；颈椎病；双眼老年性白内障左眼白内障超声乳化联合人工晶体植入术后。
入院当天及次日心肌酶质量＋TnI：正常；肝肾功能＋血糖血脂：LDL-C1.24mmol/L，TC3.18mmol/L，HDL-C1.41mmol/L，TG1.02mmol/L，BUN4.79mmol/L，SCr63.0μmol/L，BUA.6umol/L，AST16U/L，ALT15U/L，TB8.9μmol/L，DB6.3μmol/L。三大常规、甲功三项、凝血功能：未见明显异常。NT-ProBNP：pg/ml。
胸部平扫CT：双肺散在少许斑点状影及条索影，考虑为少许增殖灶及纤维灶；气管及支气管主要分支通畅，纵膈淋巴结未见明显增大；主动脉可见钙化斑块。超声心动图：升主动脉稍宽，主动脉瓣尖稍厚，回声稍强，瓣叶活动可；左室舒张功能减低，余心脏形态结构及瓣膜活动大致正常；EF：60％；LV：4.8cm。颈动脉超声：未见明显异常。动脉粥样硬化检测：动脉硬化指数（正常0～80，临界81～，轻度～，中度～，重度＞）。臂桡脉搏波传导速度21.5，左臂踝脉搏波指数21.7，右臂踝脉搏波指数22.2（PWV≤14m/s）；重度动脉粥样硬化。静息时心电图（图1）：窦性心率，电轴左偏，大致正常心电图；发作时心电图（图2）：窦性心率，电轴左偏，V4～V6导联ST段水平型压低0.05～0.15mV。
▲图1.静息时心电图
▲图2.发作时心电图
治疗过程
?冠脉造影（图3、图4）：冠脉呈右优势型。前降支开口略细：近端狭窄，程度约40％；近中段见支架影，支架植入部未见明显管腔丢失；第一对角支纤细，开口高度狭窄，近端管腔轻度狭窄；第二对角支发达，开口及近端中度狭窄。回旋支开口轻度狭窄，近端管腔轻度扩张，近中段、中远段狭窄程度约40％～50％。右冠第一屈膝部狭窄，程度约40％。后降支近端，中段轻度狭窄。左室后支发达，管腔欠光整。余管腔未见明显病变征象，血流TIMIⅢ级。
▲图3.左冠造影情况
▲图4.右冠造影情况
?用药情况：阿司匹林肠溶片mgqd、硫酸氢氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、培哚普利片4mgqd、非洛地平缓释片5mgqd、厄贝沙坦片0.15gqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd、盐酸曲美他嗪片20mgtid、尼可地尔片5mgtid。入院当天给予硝酸甘油静脉泵入，静推小剂量利尿剂，次日症状缓解后停用。
患者入院的当天有肺部啰音，夜间不能平卧等类似急性心衰的症状和体征不能排除，所以我们并没有在入院的即刻就给予β受体阻滞剂治疗。经过硝酸甘油以及抗栓、抗心肌缺血的治疗后，第二天患者症状明显好转、肺部啰音明显减少的前提下，我们开始加用小剂量的β受体阻滞剂，逐渐加量（表1）。
▼表1.倍他乐克缓释片（ZOK）使用情况
?出院诊断：冠心病PCI术后不稳定型心绞痛；高血压病3级，极高危；多发腔隙性脑梗塞；颈椎病；双眼老年性白内障左眼白内障超声乳化联合人工晶体植入术后。
?出院情况：患者一般情况可，胸闷、胸痛、心慌症状完全缓解。查体：神志清楚，BP/70mmHg，HR70bpm，节律齐，杂音（－），双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，双下肢无明显水肿。
◆病例讨论
β受体阻滞剂在不稳定性冠心病中的运用已被多项临床研究所证实有效，其抑制交感神经过度兴奋，主要通过三种途径改善心肌缺血缺氧：1.降低心率，从而延长心肌舒张期，使心肌血流灌注充分；2.降低心肌收缩力，从而降低心肌对心内膜下层压力，改善血流灌注；3.降低心肌耗氧量，使血流从非缺血区进入缺血区，心肌血流重新分布。
在一项纳入90例心肌梗死患者的研究中，将患者分成两组分别接受美托洛尔和安慰剂治疗，旨在探讨早期应用大剂量美托洛尔治疗老年急性心肌梗死的疗效及安全性。美托洛尔组从12.5mg，2次／天开始进行口服，逐渐加量，直至加量到mg／d，以后维持用药。对照组在常规治疗的基础上给予配置的与美托洛尔相似大小和颜色的安慰剂进行口服，两组疗程均为1周。研究结果显示，美托洛尔治疗组有效率性明显优于对照组，证实了美托洛尔在急性心肌梗死早期使用效果明显。在CRUSADE注册研究中，分析了从年～4年在医院急救使用β受体阻滞剂治疗的非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛（非ST段抬高急性冠脉综合征）患者，发现早期使用β受体阻滞剂患者的院内死亡率下降34％。
COMMIT研究入选了45,例急性心肌梗死的患者，分别接受美托洛尔（n=22,，开始静脉逐渐加量至15mg给药，然后mg每天口服）或对照组（n=22,）治疗，评价美托洛尔对急性心肌梗死患者的预后影响。结果显示，美托洛尔缓释片显著降低急性心肌梗死患者心肌再梗死及心室颤动的风险。一项荟萃分析也显示，无论美托洛尔短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡风险。这项纳入了82项随机研究（其中31项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用β受体阻滞剂，急性心梗后的发病率和死亡率均显著降低，这其中有8项是关于美托洛尔的随机对照研究。
本病例是个冠心病PCI术后反复发作心绞痛的典型患者，尽管已给予冠心病二级预防的基础治疗，但患者仍时有胸痛症状发作。通过对这个病例诊治过程的思考和分析，究其原因，笔者认为最重要的因素可能是冠心病二级预防尤其是β受体阻滞剂的使用不规范所致。尽管患者长期使用β受体阻滞剂美托洛尔，但是患者并没有达到很理想的心率控制水平，入院初期心率甚至高达次／分。年欧洲心脏病学会《非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊治指南》推荐：只要患者Killip分级＜Ⅲ级，必须长期持续应用β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐）。年美国AHA/ACC《NSTE-ACS治疗指南》强调：只要患者不存在心衰、低心排量状态、心源性休克风险增高以及其他禁忌证，NSTE-ACS患者入院24h内应尽早启用β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐）。如果刚入院时有相对禁忌证，随后需每日评估患者病情，一旦禁忌证消除，就应及早使用β受体阻滞剂。由此可见，欧洲和美国指南的侧重点各有不同，一个强调长期应用，另一个强调早期应用。本例患者入院当时有肺部啰音，夜间不能平卧等类似心衰的症状和体征不能排除，所以我们并没有在入院的即刻就给予β受体阻滞剂治疗。经过硝酸甘油以及抗栓、抗心肌缺血的治疗后，次日患者症状明显好转、肺部啰音明显减少的前提下，我们开始尽早加用小剂量的β受体阻滞剂，逐渐加量，最终将患者出院时的心率控制在70次／分左右。患者心率的控制起到了两方面的作用，一方面足剂量的β受体阻滞剂治疗有助于有效控制心绞痛的症状；另一方面也减少再梗、恶性心律失常的发生和死亡风险有利于改善远期预后。因此，我们推荐在NSTE-ACS患者的规范化治疗中，在无禁忌证的情况应强调β受体阻滞剂的早期使用、长期使用、足量使用和规范使用。