干货
传承
创新种树人种下的第棵树
全文个字，阅读时间大约16分钟
■六经辨证与高血压作者李继贵一般认为高血压的发生多由阴虚阳亢、肝风旋动所致。其治疗多从滋阴、平肝、潜阳着手。其用方用药多取寒凉。近年来笔者在研读《伤寒杂病论》及有关文献的基础上，结合临床实践，发现高血压的发生与五脏六腑均有关系，非独肝也；血压升高亦非因热一端，因于虚寒者亦复不少。笔者应用伤寒六经辨证立法诊治，收到良好效果。今略陈体会，与诸同道共研讨。解肌缓急头痛可除利水活血血压可降《素问·热论》云“伤寒一日，巨阳受之，故头颈痛，腰脊强”。《伤寒论》亦指出“太阳之为病……头颈强痛……”高血压患者多见头痛之症。或痛引眼目，或痛连颈项，或痛掣腰背，颇似太阳经证。既有是证，则当籍桂枝辈以治之。笔者每以桂枝加葛根汤解肌止痉常收良好镇痛效果。桂枝加葛根汤或葛根汤治疗高血压头痛同时为众多国内外学者所重视。日本矢数道明治一高血压伴重听、耳鸣、肩颈拘紧如板、头痛剧烈难忍的患者，血压/90mmHg，先投它方二十日无效，后用葛根汤加羌、防，服后颈项灵活自如，头痛缓解。连服四月重听好转，血压降至/80mmHg。刘渡舟氏指出“桂枝加葛根汤治疗冠心病的胸背作痛，高血压动脉硬化的后脑部疼痛，用之得当均有疗效”。马有度亦认为“桂枝加葛根汤……如重用白芍、葛根，并酌加赭石、龙骨、牡蛎治疗伴有头项强痛的高血压患者，常能较为满意地改善症状”。《伤寒论方古今临床》引谢文宗报导云“葛根汤加减……可治脑血管痉挛、高血压、脑动脉硬化”。若高血压伴心悸失眠、烘热自汗或手足麻木者又当分别投以桂枝加龙牡蛎汤、炙甘草汤，*芪桂枝五物汤等桂枝汤类方。近代药理研究证明，桂枝具有扩张血管、调整血液循环、缓解血管和平滑肌痉挛的作用。若与缓急止痛的芍药，扩张脑血管的葛根相伍则其作用更强。倘若高血压而见小便短少，头目胀痛眩晕，或作呕恶，此乃下焦气化不利，水浊上泛之故。宜取太阳腑证治法投以五苓散，猪苓汤化气行水。如果因某些肾病造成肾组织缺血而产生肾素，肾素再与血液中的血管紧张素元结合产生血管紧张素，促使小动脉收缩而使血压升高。此时又当以活血化瘀法解除小动脉的痉挛，改变血液的浓、粘、聚倾向。可以桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等活血通络，廓清瘀浊。通过利水活血降低血压治疗巅疾眩晕这已为古今中外医家所重视。尤其是利水除湿一法已为众多医家所习用。《素问·四气调神大论》云“阳气者闭塞，地气者冒明”。阳气不振，水湿痰浊上泛，蒙蔽清阳，邪害空窍，多致头目眩晕胀痛诸证。故仲景有以五苓散治“颠眩”，苓桂术甘汤治“起则头眩”，以真武汤治“头眩，身眶动，振振欲擗地”，以泽泻汤治“心下有支饮，其人苦冒眩”诸法，近代论治更屡见不鲜。如张文高治张xx，女，48岁。患高血压病7年，眼睑浮肿，头晕目眩，口粘纳差，舌苔白腻，脉沉细，血压/mmHg。以五苓散合防己茯苓汤加减，三剂后头晕浮肿明显减轻，血压亦降至/84mmHg。笔者亦常用五苓散、泽泻汤、真武汤等治疗高血压眩晕多获满意疗效。国外学者认为，几乎所有高血压病人的肾脏排钠能力都可能有障碍。由于排钠降低或醛固酮分泌增加使血容量增加，从而加大对血管壁的压力，致使血压升高。此时用利尿剂促使液体排泄以减少血容量，便能使血压下降。可见通过利尿除湿，化痰逐瘀以改变血液的质和量，减少脂质在血管壁的沉着，保护血管弹性以治疗高血压确有一定价值。阳热亢盛必资白虎釜底抽薪首推承气高血压大多属上盛下虚、本虚标实之症。但在该病的发展过程中，由于阴阳消长的变化，亦会呈现阳热亢盛而类似阳明实热病变。此时血压往往骤升而出现面红目赤、头目胀痛、口干烦躁、二便不利或吐血衄血等症。治疗若只限于一般的“平肝潜阳”，则犹如杯水车薪难消烈焰。唯遵阳明病治法假清下之剂釜底抽薪方能为功。尤其对“心火暴盛”“肝阳上亢”等高血压患者更宜速扑火势避免中风发生。若为无形邪热者以白虎汤、泻心汤清泄之；若腑气不通者则以承气辈攻下之。有实验表明，大*、*芩、*连组成的泻心汤有明显的降压和降脂作用；大承气汤有增加游离肠袢血流量、扩张血管、改善胃肠道血液循环而可缓解头面部的充血性疾病。临床上往往随一清一泻而血压下降诸证悉减。然此终属应急之法，不宜常籍，以免犯虚虚之戒。笔者77年曾治一李姓45岁男患者，素有高血压，最高达/mmHg。时值炎暑，血压骤升，鼻衄如注，急入本院五官科作前后鼻孔填塞止血，并加用止血剂、降压药无效而延中医会诊。诊时血压/mmHg，面色潮红，头目胀痛，唇干口燥，大便五日未行，舌红苔*，脉弦数。按阳明热盛投白虎汤合泻心汤重用石膏大*，两剂便通、热清、血止。继用滋阴清热调理，血压降至/90mmHg以下，随访一年衄血未发。由于清泻法对阳亢火炽的高血压确具疗效，故有人将承气汤、葛根芩连汤、白虎汤、泻心汤等方列为治疗实热型高血压的代表方。郁火上扰头目晕眩疏泄少阳当取柴胡经云“少阳之上，火气主之”。《伤寒论》亦云“少阳之为病，口苦咽干目眩”。高血压患者若因郁火上窜多出现口苦烦躁、眩晕头痛等类似少阳病之症候。根据《内经》“火郁发之”“木郁达之”“高者抑之”之旨，宜分别施以解郁、泄热、平逆之法，藉柴胡剂以主治之。若血压随情绪波动而变化，并见胸胁不适或痞闷疼痛等症，可用四逆散或小柴胡汤以畅达之。兼有痰湿者合温胆汤以化之。若抑郁或暴怒化火，致胸胁胀满疼痛，烦躁多怒，便秘溲赤者则用大柴胡汤清泄之。倘若少阳相火挟厥阴风气上冲而见头目胀痛眩晕，口苦耳鸣，胸满烦惊者，宜以柴胡加龙骨牡蛎汤以平之。日本矢数道明治一55岁男性高血压患者，服其它降压药治疗两年，血压终不能降至/90mmHg以下，后投大柴胡汤一月后，血压降到/80mmHg，且诸症悉平。又治一60岁女性高血压伴心绞痛患者，以柴胡加龙骨牡蛎汤为主，治疗两月后血压由/mmHg降到/80mmHg，并使其十年来的胸胁苦满得以治愈。矢数氏认为，本方可作为老年性高血压病的首选常服方。日本山本岩氏在“谈小柴胡汤的临床运用”一文中论述到小柴胡汤的变化方如柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、柴胡勾藤散、柴胡八味丸等都可用于治疗高血压。马有度氏将柴胡加龙骨牡砺汤中的铅丹以赭石代之，用治各种循环、精神系统疾病。重庆中医研究所陈源生老中医将柴胡加龙骨牡蛎汤中的姜桂等温燥之品去除加白芍、玉竹等养阴之品，用于治疗高血压等心血管及精神系统疾病。目前认为原发性高血压的发生多由忧虑、恐惧、持续紧张等精神因素导致大脑皮层机能紊乱，使全身小动脉痉挛而致血压升高。继发性高血压虽其病因不同，但同样是全身小动脉收缩的结果。由于肝主谋虑，胆主决断，二者互为表里能疏泄一身之气机。对情志、精神神经等活功起着重要的调节作用。因而疏泄肝胆对缓解血管痉挛以降低血压，改善自觉症状有着一定作用。而调节肝胆气机又多赖柴胡之剂。然而因惧于柴胡升阳之用，或恐于缪仲淳柴胡劫阴之说，使医界鲜见以柴胡剂投之于高血压者。殊不知柴胡苦平，非温燥之剂，实为达木解郁、升降气机之正品。李时珍在《本草纲目》中指出:柴胡“平肝、胆、三焦、包络相火，及头痛眩晕目昏……耳聋鸣”诸证。清吴达认为“柴胡性能升降。其升也，举肝脾之陷；其降也，平肝胆之逆”。郭光伟、孙冀真氏分别在“关于柴胡升散、劫阴等问题的初步探讨”，“对柴胡劫肝阴的看法”二文中指出:柴胡用于疏肝达郁方面，当升不升者用之可升，当降不降者用之可降。若配伍得当，用于治肝胆郁火并无升阳之害，反能发挥泻肝泄热之用。至于劫阴与否，主要决定于方药是否切中病情，配伍是否合理，剂量是否得当。明薛立斋亦有以柴胡配伍的治肝肾阴虚的“滋阴肾气丸”、“加味肾气丸”赵献可用于滋水达郁的“疏肝益肾汤”也配有柴胡。由此可见若作适当配伍，柴胡剂对于具有肝胆气逆、郁火症状的高血压是可放胆投用的，实不必狐疑不决。清浊逆乱多缘中焦协调升降重在脾胃高血压的发生原因虽繁，而可以一言蔽之者因升降失调而已。而升降失调之由则多缘中焦。脾胃居中，二者一升一降乃成人身气机升降的枢轴。若中焦运转正常，则清气升，浊气降，如天地交泰，阴阳和顺，何痰浊水湿之生?眩晕巅疾之有?世治高血压多重调肝，笔者窃意尚应注重调中，庶不致清浊逆乱，阴阳反作。大凡太阴脾土不运，斡旋不力，清阳不升则致上气不足出现“脑为之不满，头为之苦倾，耳为之苦鸣，目为之眩”等症。阳不化阴则生湿酿疾，因清阳不升，浊阴反上，阴占阳位致令头目昏眩，即朱丹溪所谓“无痰不作眩”是也。或痰随气窜，火助痰升，壅塞经隧则肢体麻木。痰郁化火，内扰心神每致烦躁失眠。湿滞中焦，胃失和降则呕恶痞满，溲便失常。见此类症状的高血压，若持所谓“平肝熄风”之论予以清降，是欲安之而反乱之。当遵仲景太阴病“当温之”之治法，投以四逆辈温化中焦。首取理中汤、苓桂术甘汤。俾中阳得扶，清升浊降则晕眩可解，血压可降。若痰湿郁久化热，可取小陷胸汤、*连温胆汤清化之；若寒热夹杂者则宜半夏泻心汤类辛开苦降，若风气夹痰湿上扰头痛眩晕甚者又当半夏白术天麻汤祛之化之；若气虚不升头昏目暗、气短乏力者当以建中、补中、益气聪明汤类补之升之。总在“伏其所主，而先其所因”。若胶柱于高血压不能升补，便失却辨证论治之精神。戴慧芬治一杨XX，58岁男性高血压患者，血压/mmHg。肢肿腹胀，胸闷气喘，头眩晕，尿短少，苔厚腻,脉沉，辨证属脾肾阳虚。以四逆汤加砂半苓、苓桂术甘汤等出入进退治疗两月，症状消除，血压下降并稳定于/80mmHg。笔者亦曾治一张XX，56岁女患者，血压升高5年，常波动于～/～90mmHg之间，并伴长期胃痛，食少便溏，形浮面晦。每用降压药后虽血压下降但头眩益增。曾屡进天麻勾藤汤、六味地*汤之类，非但眩晕不减更觉脘腹胀满。后按太阴中寒论治投理中汤加砂、半、苓、吴萸、云母，服十余剂大便转干，饮食增进，昏眩消失，血压亦降至/90mmHg。医贵明理，治贵知本。不降血压而血压得降，此全在调燮气机，使升降不悖，清浊不乱，则无下陷之忧，亦无逆上之苦。五脏之伤穷必及肾上盛下虚治从少阴《素问·五脏生成篇》指出“头痛巅疾，下虚上实过在足少阴巨阳，甚则入肾”。张景岳亦指出“阳邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾”。高血压后期每每损及少阴心肾。由于少阴一主火，一主水，故高血压一旦累及心肾每有热化、寒化或水火不济龙雷浮越等症情。这时应按少阴病论治。经云“年四十而阴气自半，起居衰矣”。四十岁以后脏气依次衰减，阳气渐消，阴气渐长。据笔者数年观察及对近百例高血压患者初步分型，凡五十岁以上者最多阳虚和阴阳两虚型。这是否与气候水土及人的体质因素有关有待研究。若为阳虚寒化者主以四逆辈。其中阳不化阴致浊阴上犯或呈现面浮足肿，或小便不利，或眩晕身重等症者，直投真武汤、附子汤、茯苓四逆汤之类温阳利水。倘投之得当收效甚著。蒲辅周治一马XX，70岁女患者，患高血压三年，血压在/mmHg以上。头晕头痛，形丰痰多，畏寒尿频，饮水则腹胀，脉沉细舌淡苔滑。辨证属阳虚水逆，投真武汤三诊后自觉症状减轻，血压维持在/mmHg左右。笔者以真武汤类所治高血压病收效者亦多，然以数见不鲜，兹不赘述。若虚阳浮越，面赤身热，血压骤升，昏昏如醉者，急宜白通加猪胆汁汤等摄纳浮阳，慎防中风之患。此类高血压若辨证不确妄投苦寒每致偾事。而放胆投以此方则可冀化险为夷。若是阴虚热化，水不涵木或水不济火，症见眩晕头痛，烦躁失眠者宜赖*连阿胶汤、复脉汤之类清心滋水柔肝。二方实为育阴清热之祖方，略事进退便可统治一切阴虚阳亢之高血压。周次清氏治一水亏火旺的高血压患者，血压持续在/mmHg左右。头胀头晕，心烦失眠，便干溲赤，口干苦。以凉肝熄风的天麻勾藤饮、镇肝熄风汤治疗三周不见好转，后投俞根初*连阿胶汤三剂见效，十二剂症状消失，血压恢复正常。另有水火两不足者，当审二气不足之多寡以治之，切不可杂乱相投，寄望于乱中取胜。最为稳妥者当推金匮肾气汤。稍加化裁则无论阴虚阳虚投以小剂量常服，对调节阴阳巩固疗效，稳定症状颇有作用，老年患者尤为适宜。阴风阳风咸起厥阴平肝熄风必别阴阳《素问·气交变大论》云:“岁木太过，风气流行……眩冒巅疾”。厥阴为风木之脏，风为阳邪最易化火。若风火相煽则发病突然，变化迅速，多致颠眩头痛震颤挛急候。故《内经》又云“诸暴强直皆属于风”、“诸风掉眩皆属于肝”。亦如刘河间所说“风大皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两动相搏则为之旋转”。言高血压多与肝有关或源于此。厥阴主风，但有阳风阴风之别。阳风之扰则热，泄其热则风无所附而自平，白虎、承气、柴胡剂可使;阴风之窜则寒，散其寒则风得温，变杀厉而为和顺也。吴茱萸汤、当归四逆汤、四逆辈宜投。万友生氏治一万XX，51岁男性高血压患者，血压/mmHg，久治少效。头晕，巅顶重痛，头皮麻木不知痛痒，四肢麻痹乏力，神疲怯寒。受寒即胸脘疼痛，口淡吐涎。舌暗淡滑润，脉弦劲而迟。投以吴茱萸汤温肝降逆五剂症减，后改用他方症情反复，又转用吴茱萸汤数剂后诸症悉平，血压下降并稳定于/80mmHg。高血压发展到一定阶段，由于多脏器的功能紊乱，往往阴阳错杂，寒热逆乱，根据《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”，“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之”之义，以乌梅丸方最为的对之剂。本方融辛散、酸收、苦降、寒温于一炉，对寒热错杂、升降失调之高血压证稍事化裁确有较好效果。诚如刘渡舟说“诸药配合，使寒热邪去，阴阳协调，柔肝温脾，安蛔敛冲。龚志贤老中医根据“诸风掉眩皆属于肝”的理论，以之治“脾肾阳虚，肝郁化火之上热下寒眩晕证”屡获良效。笔者近来治一徐XX，53岁女性高血压患者，血压常波动在/mmHg左右。头痛头晕，眼球胀痛，口苦呕恶吞酸，腹痛便溏。舌暗红，苔淡*稍腻，脉细弦稍数。先拟半夏泻心汤4剂，口苦止，呕恶吞酸减轻，大便稍干，但余症未缓。后改用乌梅丸去蜀椒加代赭石二剂腹痛止，续服十剂诸症平息，血压下降到/mmHg。可见本方对阴阳寒热交错的高血压证的治疗作用确实值得探讨。结语近代对高血压的研究资料认为，“高血压病实际上是一个复杂的疾病，是由多种因素引起的。血压的变化主要决定于循环系统对血流的阻力及血管内的血流量。血流阻力增加的因素，一方面是血管病变如痉挛、狭窄、硬化；一方面是血液质的改变如粘稠度增加。而血流量的变化，一方面是血容量增加，一方面是血流速度加大。要消除这些因素就必须分别施以清热解痉、行气活血、利水化痰、镇静降逆诸法，妥善处理整体与局部的关系。若但从“肝风”“肝阳”立论，独从肝一经一脏论治，或只重降压不顾全身机能的调整，或谋求一方一药以达降压的目的，这是不能应付复杂多变的证情获得满意疗效的。虽然现代医学将高血压分为继发性和原发性两种，但无论是哪一种在中医治疗方面其基本原则是一致的。如万友生所说“中医临床治病应该按照其理论体系严格进行辨证论治才能提高疗效。不能从中西医病名上随便对照，以致抱有治疗成见……如果对高血压病抱有肝阳上亢的成见，一味地采用滋水平木的清降方剂，可以断言，不但无效，而且势必加剧”。在寒热虚实、脏腑上下纵横错杂之时若求之“六经”辨证可望法广方众，左右逢源。无怪乎前人认为伤寒六经不特为外感立法，亦为内伤杂病立法。如柯琴说“夫仲景之六经是分区地面，所赅者广……凡风寒温热，内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实无乎不包”。郑钦安也指出“万病不出六经”。可见以六经辨证方法诊治高血压是有理论意义和临床价值的。·END·
推荐阅读
颠倒木金散，胸肋疼痛方，合方论治举隅
版权声明本文摘自《云南中医学院学报》，年第2期，作者/李继贵。本期编辑：培根。版权归相关权利人所有，分享此文出于传播和学习交流之目的，非专业人士请勿盲目试药。文章、图片如存在不当使用的情况，请随时与我们联系删除。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇