74岁女性患（胃体）中分化腺癌，全麻下行胃癌根治术。患者出院后在家口服替吉奥2周治疗，自诉仍有烧心及反酸，无腹痛、腹泻及黑便。患者睡眠可，小便无异常，术后体重减轻10kg，为进一步治疗收住院。如何选择化疗方案？
基本情况
患者，女，74岁，主因“胃癌根治性切除术后近2个月，拟行化疗”，于年2月8医院肿瘤科。
现病史：患者半年前无明显诱因出现上腹痛，加重1个月，无咯血及呕血，无便秘及便血，伴有进食后腹胀及进食减少，胃镜示胃癌。于年12月7日收住普外科。胃镜提示：胃体见不规则肿物隆起，活检见少量出血，活检病理示：（胃体）中分化腺癌。于年12月13日完善相关检查后，全麻下行胃癌根治术，术后病理示：胃体隆起型中分化腺癌，癌组织侵达浆膜层，小弯淋巴结（12／24）见癌转移，大弯淋巴结（7／16）内见癌转移，上下切缘组织均阴性。于年12月24日好转出院。
患者出院后在家口服替吉奥2周治疗，自诉仍有烧心及反酸，无腹痛、腹泻及黑便。患者睡眠可，小便无异常，术后体重减轻10kg，为进一步治疗收住院。
既往病史：既往有高血压10余年，自服药物控制好。50年前行胸椎结核手术，20年前行子宫肌瘤切除术。否认糖尿病病史，否认肝炎等传染病病史及密切接触史，无输血史。无药物过敏史，预防接种史随当地进行。
个人史：患者生于黑龙江，29岁来青岛定居，否认疫区接触史，无血吸虫病接触史，无*物、粉尘及放射性物质接触史，否认吸烟史、饮酒史以及药物依赖不良嗜好，自诉生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。自诉月经初潮14岁，3～4／30天，量可，末次月经37岁。29岁结婚，未孕，配偶体健。否认家族遗传病、传染病病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无精神病遗传家族史。
①胃中分化腺癌根治性切除术后（pT3N1M0）；②高血压Ⅲ级；③胸椎结核术后；④子宫肌瘤术后；⑤乳腺肿物切除术后。
该患者入院后完善血常规，肝、肾功能，心电图、心脏彩超等相关检查，动态心电图示：窦性心律，ST‐T段未见明显异常。心脏彩超：主动脉硬化，左心室舒张功能下降，左心室壁运动幅度下降，左心室射血分数（LVEF）为62%。考虑目前患者心功能较差，基础疾病较多，但不是化疗禁忌证，因此考虑在保护心脏的基础上，奥沙利铂联合卡培他滨化疗。
药学监护要点
1﹒重视特殊人群——老年患者的病情评估
该患者入院后完善血常规，肝、肾功能，心电图、心脏彩超等相关检查，动态心电图示：窦性心律，ST‐T段未见明显异常。心脏彩超：主动脉硬化，左心室舒张功能下降，左心室壁运动幅度下降，左心室射血分数为62%。考虑目前患者心功能较差，基础疾病较多，但不是化疗禁忌证，因此考虑在保护心脏的基础上，酌情联合化疗。
2﹒依据肿瘤分期制订治疗策略
该患者入院诊断为胃中分化腺癌根治性切除术后（pT3N1M0）。目前手术是可切除胃癌的根治性治疗的重要手段之一，但是胃癌术后复发率高达50%～70%，5年生存率仅20%～50%，侵袭和转移是导致胃癌患者死亡的最主要原因，虽有＞50%的人数接受了手术治疗，但这些人当中的60%仍然会出现局部复发或远处转移。T1N0M0患者不建议术后辅助化疗，具有高危因素的T2N0M0患者（如低分化，淋巴管、血管、神经受侵，年龄小于50岁），且手术欠规范（D0／D1术式），应采用术后辅助化疗。对于Ⅱ／Ⅲ期患者（T3～4／N0～2，T1～2／N＋）应行术后辅助化疗。另外对于M0的Ⅳ期患者（pT4N1～3M0或T3N3M0），术后化疗也是必需的。根据TNM分期，该患者为pT3N1M0，Ⅲ期患者，且多个淋巴结内见癌转移，根据NCCN指南要求，应尽早行术后辅助化疗。
3﹒注意药物特点，选择正确化疗药物
针对胃癌的化疗药物中，应用最早的是氟尿嘧啶（5‐FU），但单药的有效率不能达到满意效果，总反应率最高为21%。20世纪70年代，联合化疗开始出现，FAM（5‐FU、多柔比星、丝裂霉素）应用较广泛，但随机对照显示，FAM、FA（5‐FU、多柔比星）、单药5‐FU三者治疗胃癌的反应率和生存期却无明显差别。20世纪80年代，亚叶酸钙可增强5‐FU的细胞*性作用得到了肯定，使反应率达到33%～44%，以生化调节理念为基础的化疗方案研究逐步开始了。顺铂和*臼类药物的应用，使诸多联合化疗方案问世，如FUP（5‐FU、顺铂）、ELF（依托泊苷、亚叶酸钙、5‐FU）等。20世纪90年代，最常用的化疗方案是CF（顺铂和5‐FU）和ECF（表柔比星、顺铂、静脉持续滴注5‐FU）方案，但ECF方案不仅总存活改善有限（8～10个月），而且持续静脉滴注5‐FU数个月的方法，带来了中心静脉导管感染、血栓等诸多问题；老年胃癌患者普遍存在的心血管问题也使蒽环类化疗药物的应用受限。该患者可选择XELOX（奥沙利铂联合卡培他滨）方案，并注意在化疗期间密切监护患者的不良反应发生情况，尤其是心脏*性。
总结分析
在患者治疗事件中有很多方面需要重视。根据TNM分期，该患者为Ⅲ期患者，且多个淋巴结内见癌转移，有预后不良因素，根据NCCN指南要求，应尽早行术后辅助化疗。但该患者为老年患者，目前心功能较差，基础疾病较多，在选择化疗药物时，除应参考重要指南以保证药物的有效性，还应根据患者的一般状况重点