一例行右股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术的老年患者，手术过程顺利，但术后12小时内出现脑梗死的现象，经内科联合治疗后，患者顺利出院。那么，该患者的手术时机是否合适？术后出现脑梗死是否与麻醉相关联？麻醉管理中有哪些不足之处?让我们来一探究竟。
作者：王鹤宾单位：河北医院
01
病例摘要
患者，男性，77岁，身高cm，体重90kg。
主诉：“不慎摔伤致髋部疼痛、功能障碍1天”。
既往史∶高血压病史20余年，糖尿病病史20余年，哮喘病史10余年（以上病史自行服药，不规律治疗），左下肢动脉支架术后3年（术后长期口服氯吡格雷），脑梗死病史1年（无后遗症）。否认输血史、过敏史。
实验室检查血常规∶白细胞（WBC）8.74×/L，红细胞计数（RBC）4.47×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血细胞压积（HCT）42.2%，血小板（PLT）×/L。
生化检查：空腹血糖10.87mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，总胆红素32.68μmol/L，直接胆红素11.95μmol/L，间接胆红素20.73μmol/L，电解质正常，肾功能正常，心肌肌钙蛋白0.ng/ml，末端脑钠肽97.00pg/ml。
凝血功能∶凝血酶原时间（PT）10.4s，国际标准化比值（INR）0.93，活化部分凝血活酶时间（APTT）29s，凝血酶时间（TT）17.6s，纤维蛋白原（FIB）2.48g/L，D-二聚体5.33mg/L，血型∶AB、RH（+）。
辅助检查心电图∶窦性心律，频发房性期前收缩，ST段压低，（V2.V3）T波倒置，QT间期延长。
动态心电图∶平均心率86bpm，室性早搏次，房性早搏次，成对房性早搏次，房速阵，T波异常。
超声心动图∶射血分数（EF）69%，左房增大，二、三尖瓣少量反流。
胸腹部CT：1.左肺上叶及下叶陈旧病变。2.右肺下叶炎性病变。3.主动脉及冠状动脉硬化。4.右肾上极结节影。
双下肢静脉彩超∶双下肢深静脉未见明显异常。
术前诊断1.右股骨粗隆间骨折。
2.高血压病Ⅱ级（极高危）。
3.2型糖尿病。
4.冠心病，心律失常。
5.左下肢动脉支架术后。
6.陈旧性脑梗死。
7.哮喘伴肺部感染。
拟行右股骨粗隆间骨折PFNA术。术前访视
患者，老年男性，神志清，血压（BP）/mmHg，心率（HR）67次/分，呼吸频率（R）18次/分，体温（T）36.5℃，双肺听诊有哮鸣音，咳嗽有少量痰，心脏听诊心律不齐，可闻及早搏。
既往高血压、糖尿病、哮喘、脑梗死病史（以上病史自行服药，不规律治疗），下肢动脉支架术后长期口服氯吡格雷，平时运动耐量约3MET。辅助检查∶血糖10.87mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，D-二聚体5.33mg/L。心电图提示∶心肌缺血、心律失常。02
麻醉