▍病史资料
患者是一位67岁的老年女性,主因“诉上腹不适后突发晕厥1天”由外院转来,测当时血压67/34mmHg。
入院时生命体征:HR次/分,R25次/分,Bp/74mmHg,SpO%,神志尚清。
完善常规抽血及对症处理后行急诊腹部超声探查。
▍辅助检查
老年女性,高血压史,腹部不适、晕厥、休克,首先应除外腹主动脉瘤或夹层。
▲超声观察腹主动脉形态完整,动脉壁无明显增厚,管腔无明显局限性膨隆及撕脱内膜样回声。
▲右上腹扫查肝脏,发现肝脏增大,实质回声减低,肝静脉及下腔静脉明显扩张,下腔静脉变异率减低——出现淤血肝。
思考:难道心脏有问题?
▲探头转向剑突下四腔心,发现心包环绕型积液、右室塌陷——说明出现心脏压塞
思考:哪来的心包积液?突发休克低血压——思路转回夹层或主动脉瘤破裂。
▲探头移至胸骨旁左室长轴,观察发现心包积液、心脏压塞、升主动脉明显扩张,升主动脉壁明显增厚(8.3mm,提示壁间血肿)。
思考:主动脉夹层?——此切面未找到撕脱内膜
▲换切面,胸骨上窝大动脉切面:管腔扩张,还是没发现内膜撕裂。
淤血肝
心包积液,心包填塞
升主动脉扩张伴管壁增厚(考虑壁间血肿)
腹腔积液
右侧胸腔积液
以上建议主动脉增强CT扫描
肝、胰、脾及双肾未见明显异常
随即行主动脉CTA检查:
主动脉CTA报告:
升主动脉透壁性溃疡并壁间血肿(StanfordA型),主动脉硬化
心影增大,心包积血,双侧胸腔积液
患者确诊后迅速收治,生命得以挽救。
▍总结
对于病例中存在腹部不适的晕厥患者,我们多从腹部入手,遵循“降阶梯思维”,首先排除致命性的腹主动脉瘤或夹层;后应用eFAST检查方法除外出血性病变;在筛查过程中,发现淤血肝、下腔静脉变异率减低而考虑心源性病因;随着逐步探索,真相慢慢揭开。
当然,若抛开腹部不适这一诱导性症状,对于晕厥患者,依旧遵循“降阶梯思维”,我们可首先排查心源性病因,也许可达到事半功倍的效果。
?人物简介Introduction刘小禾LiuXiaoHe
医院,主治医师。擅长内外妇儿门急诊超声检查,对急腹症、创伤、肺超声、血管、急诊妇产、小器官等超声检查熟练掌握。认为超声与临床密不可分,知其然,更应知其所以然。希望与更多同人志是分享自己的急诊超声故事。
*LiChen
医院,主治医师。富于急诊情怀的女子,常沉浸于床旁超声影像世界的光影之中;左持临床科研,右牵教学培训,拿得起超声探头,插得进各种导管;认为床旁超声是急诊医师的第三只眼睛,期与同道探讨超声在急危重症的应用。
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