李伟教授简介
医学博士，
医院血管外科教授，
北京医师协会血管外科分会常务理事，
北京大学血管论坛秘书长。
师从中科院汪忠稿院士、著名血管外科专家张小明教授，从事血管外科工作近15年。年在澳大利亚LakeMacquarie医院跟随著名血管外科专家AlanBray教授学习腹主动脉开窗支架和各种血管腔内介入技术。年1月在世界著名血管介入中心---德国莱比锡血管中心跟随Schmidt教授进行尖端介入技术培训。至年在美国耶鲁大学完成心血管外科博士后学位，完成多个血管外科课题，并担任耶鲁大学OSHE科研基金负责人。国家自然科学基金面上项目负责人，参与国家十一五科技支撑计划、国家自然科学基金等科研项目。已发表高分值SCI学术论文8篇，国内核心期刊论文20余篇，得到了国内外血管外科专业学者的一致认可。并为医院提供会诊和手术。在各种血管外科疾病的诊断和治疗上具备丰富的专业知识和娴熟的操作技巧，尤其在主动脉瘤、夹层，颈动脉，髂股以及下肢动脉硬化闭塞症等方面。
医院血管外科李伟教授接受了微创心脉医疗科技（上海）有限公司（以下简称“微创?心脉”）《心脉视野》编辑部的专访，就TEVAR术中原位开窗技术和分支型支架技术与笔者进行了深入交流。
李教授指出：分支型支架技术虽然在目前阶段还不能为所有的弓部病变提供解决方案，但分支型支架技术一定是弓部病变治疗的一个重要里程碑。微创?心脉的Castor?分支型主动脉覆膜支架（以下简称“Castor?分支型支架”）采用一体式设计，无需对接分支支架，保留了弓部解剖形态，为弓部病变治疗打下了一个扎实的基础。在目前阶段：术中需要保留单个弓部分支，可以采用分支型支架，如需同时保留两个及两个以上的弓部分支，可以利用单分支支架来预订开窗或术中原位开窗。与单纯的术中原位开窗或术前预开窗相比，更加安全和稳妥，也更易推广。
采访者:李老师，您好。你在“TEVAR术中主动脉弓部分支动脉的重建”一文中列举了杂交、开窗和分支技术。可以看出，杂交和烟囱应用的病例较多，已经过去三年了，目前很多临床中心又在尝试原位开窗技术，尤其是激光开窗。对此，您怎么看？开窗技术是否会成为一种更便捷和更安全的技术？
李伟教授：我认为,由于原位开窗开窗过程比较复杂，对术者的操作技术和手术中心的设备都有极高的要求。只有经验丰富的个别手术中心可以操作，难以大规模推广。
首先，原位开窗的核心在于开窗的速度，尤其对于涉及颈动脉的开窗。作为头颈部的动脉主干，颈动脉承担着大脑80-90%的血液供应。开窗术中，一旦覆盖时间过长，就会造成脑部缺血，危及患者生命。如果原位开窗术中需要同时保留多个弓部分支，开窗的难度就进一步提升。
同时，原位开窗术中会出现很多即时性的问题，具有一定的盲目性。如原位开窗需要利用激光进行打孔，孔洞扩充之后可能会向四周随意撕裂。原位开窗术中分支支架与主体支架的定位衔接也是一个很大的挑战：由于是体内开窗，我们不能精确确定分支支架对应的位置，若分支支架定位在主体支架小波段区域，原位开窗的孔洞就很难再扩充，会存在一定的后期隐患。
第三，并不是每个临床中心都具有原位开窗所需的仪器设备。目前，有临床中心采用静脉曲张的仪器进行原位开窗，有简洁的脑保护设备，对被暂时封堵的弓部分支进行转流，相对比较安全和稳妥。但是，总体来说，多数手术中心都没有一套完善的原位开窗流程和与其匹配的仪器设备，因此原位开窗很难在短期内规模性推广。
最后，开窗技术的远期疗效尚有待于更多临床数据的支持。
因此，对于术中需要保留单个弓部分支，我建议采用单分支支架，它更符合弓部解剖学形态。如果术中需要同时保留两个及两个以上的弓部分支，可以利用单分支支架来预订开窗。与单纯的原位开窗技术相比，这种定制化支架定位更为精准，且不易移位，尤其具有一套完善、规范性的操作流程，更为安全。
采访者:医院也曾做过Castor?分支型支架上市前临床试验，您觉得使用下来，对这款支架的体验如何？
李伟教授：Castor?分支型支架整体使用下来，效果还是不错的。在使用初期，我主要是存在一些技术上的问题，如牵拉分支时所需要的力度把控等。
通常，只要患者用到Castor?分支型支架，左锁骨下动脉附近一般都有破口，所以分支支架导入之后，能不能完全打开，是一个关键性问题。我在刚使用Castor?分支型支架时，以为它和微创?心脉Aegis?分叉型大动脉覆膜支架相似，在牵拉分支支架时，不能过度用力，详细了解之后，我发现Castor?分支型支架在主体未打开之前，分支到达预期位置之后，可以使用一定的力度来牵拉分支支架，使其旋转，精确定位。如果主体定位偏前或偏后，都会引发分支出现系列问题，所以分支和主体一定要完全对准。
对于分支来说，我建议可以借鉴外周支架的设计与工艺。如将波段做得短一点等，目的是增强分支支架的贴合度。Castor?分支型支架的作用不是支撑，而是贴合，如果分支与血管贴合不紧密或存在一定的角度，可能会出现内漏或远期狭窄。正常人的左锁骨下动脉一般为6-8mm左右，不是很粗，若采用大支架的设计工艺，后期可能会出现闭塞问题；若将分支做成小支架的形式，贴附性能会更好。
采访者：您对我们的Hercules?LowProfile直管型覆膜支架（以下简称HT-LP支架）有着丰富的临床经验。它和Castor?分支型支架一样，都采用软鞘跨弓，拉线式释放的设计。您觉得在临床使用中感受如何？
李伟教授：我觉得在所有的胸主动脉支架中，HT-LP支架使用起来效果非常好。
首先，它的输送外鞘比较细，可以穿越更狭窄的血管，是股髂动脉较细患者的首选；其次，它采用裸段后释放机制，支架定位准确，释放稳定；6mm锥度的设计也更符合主动脉夹层患者的解剖需求。而软鞘跨弓是HT-LP支架系统最显著的特点和优势，输送系统释放支架时产生的应力会在整个释放过程中影响覆膜支架的位置，而HT-LP支架系统的硬鞘在降主远端已经被撤去，覆膜支架是在软鞘的保护下跨弓并释放的，不仅支架系统的跨弓性能得到提升，输送系统释放支架时应力也显著降低，从而使这款支架的定位非常精准。
采访者：李教授，您刚刚也分析了原位开窗与分支型支架技术，结合临床，您认为未来胸主产品会有一个怎样的发展方向？
李伟教授：目前，胸主产品主要围绕着弓部三分支问题。弓部单分支支架上市以后，结合开窗技术或支架内嵌孔，几乎所有的弓部病变问题都可以解决。对于累及升主动脉的Ⅰ型夹层，如破口位于中上段，可以采用分支型支架联合其他技术，诸如开窗来解决。如果破口位于升主动脉的起始部附近，未来可能会有结合主动脉瓣一起设计的支架全腔内处理，但目前还是外科手术或者结合介入的杂交方式更合适。
消息来源：《心脉视野》年5月VEC专刊
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