本期讲者介绍
一、病情介绍基本信息：患者郑XX，男，75岁，因“复视伴双耳闷塞感半年，涕血1周”步行入院。
现病史：
患者半年前无明显诱因开始出现复视，伴双耳闷塞感及耳鸣，逐渐出现右上眼睑下垂，伴听力下降及头晕，1周前开始出现涕血，呈血丝样，量少，医院行鼻咽纤镜及病理示：鼻咽未分化型非角化性癌。为行进一步诊治来我院，门诊拟“鼻咽未分化型非角化性癌”收入我科。
既往史：
既往高血压病史20余年，最高收缩压mmHg，平素口服“氨氯地平5mgqd”控制血压，自诉控制尚可。确诊“前列腺增生症”10余年，长期服用“非那雄胺、盐酸坦索罗辛”治疗。
吸烟史20支/天×50+年。个人史、婚育史、家族史均无特殊。
体格检查：
T36.3℃P72次/分R20次/分BP/82mmHgWT80kgHcmKPS80。双颈及锁骨上区均未触及淋巴结肿大。心肺腹查体无特殊。颅神经检查：右眼睑下垂，右眼外展受限，露白1cm，左眼球活动正常，余无阳性体征。
辅助检查：
生化：TP63.9g/L，ALB32.9g/L，K3.33mmol/L，Na.8mmol/L。EBV-DNA1.9×copies/ml。凝血功能、血常规、大小便常规均未见明显异常。
病理会诊：CK（+）、LCA（-）、EBERs（+）、EGFR（3+）。诊断：鼻咽未分化型非角化性癌。
鼻咽纤镜：鼻咽顶后壁粘膜粗糙隆起，侵犯右侧咽隐窝、右侧壁，下达口咽水平，向前达双侧后鼻孔，组织质脆，触之易出血。
颅底+鼻咽+颈部MR增强：
鼻咽顶后壁及双侧壁不规则增厚，呈软组织肿块突向鼻咽腔；双侧腭帆张提肌、椎前肌受侵，翼内外肌未见异常；枕骨斜坡、蝶骨基底部、双侧岩尖、双侧翼突基底部及翼突内侧板、双侧破裂孔受侵；海绵窦增宽，右侧明显；视交叉受侵；左侧咽后间隙见肿大淋巴结，大小约1.3×1.9cm，界限不清，双颈II、IB区多发小结节，大的约0.4×0.9cm。根据MR：局部分期为T4N1。
胸片：肺气肿征，右下肺野炎性纤维灶，主动脉硬化，双侧胸膜粘连。
B超：胆囊壁上小结石，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
骨ECT：1.鼻咽部及后位相颅底代谢增高灶，考虑NPC所致。2.T3椎体及附件骨质代谢异常增高灶，首先考虑骨转移瘤可能，余骨未见明显异常。
胸椎MR平扫：T3、T11椎体考虑骨转移瘤。
二、疾病诊断1.鼻咽未分化型非角化性癌伴骨转移cT4N1M1IVb期；
2.高血压病2级，高危组；
3.前列腺增生症。
三、治疗策略诱导化疗+局部放疗±靶向治疗
四、治疗方案于-01-30予1程诱导化疗，用药：紫杉醇mg+奈达铂mg。化疗后患者出现发热（最高体温39.3℃）、嗜睡，予对症处理后好转。患者家属考虑患者年龄大，继续联合静脉化疗风险大，故拒绝静脉化疗，仅接受放疗联合靶向治疗。于-02-11开始放疗，放疗计划：6MV-X线、VMAT技术，GTVnx为鼻咽原发灶、CTV60包括鼻咽原发灶周围高危亚临床病灶区及双上颈淋巴结引流区，PTV为对应CTV外扩0.5cm形成。PTVnx剂量cGy/30F/6W。放疗同期分别于-02-13至-03-27予7程靶向治疗，用药：尼妥珠单抗mgQW。-02-01、-03-01、-03-26予“唑来膦酸”治疗。近期疗效：放疗结束后复查鼻咽纤镜：鼻咽右侧顶前残留粘膜小结节，触之质韧，少许出血，余鼻咽、口咽粘膜充血，潮红，见少许白膜反应。疗效评价PR。推量：于-03-26予鼻咽残留灶VMAT技术局部推量cGy/3F。推量后复查鼻咽纤镜：鼻咽右侧顶前见粘膜结节状隆起，表面呈灰白色，触之软，钳夹后肉眼消失。病理：少许癌细胞。五、相关副反应口咽粘膜反应2度，放射性皮炎2度
未发现骨髓抑制，未发现肝功能异常，未发现治疗相关胃肠道反应
六、复查治疗结束后3+周鼻咽纤镜：鼻咽粘膜干燥、光滑，部分呈瘢痕样改变，未见明显新生物残留。
治疗结束2月后复查MRI：对比治疗前MRI，原鼻咽不规则增厚及肿块灶基本消失，颅底骨质信号减低，呈放疗后改变，增强无强化。七、经验与总结放疗同期+尼妥珠单抗有较好的疗效；
对于无法耐受化疗的老年患者，放疗同期联合尼妥珠单抗较安全，*性小；
本例患者治疗效果好，疗效评价PR，超出了治疗前的期望。
点评
鼻咽癌具有独特的流行病学特征，在中国南方诸省，尤其是广东省，年发病率高达20~50/10万人口，病理类型以WHOII/III型为主。对于早期患者，常规单纯放疗(RT)即可取得较好的疗效，5年生存率达90%；但对于占初诊病例中约70%的局部晚期（Ⅲ-Ⅳb期）患者，常规单纯放疗疗效较差，5年生存率仅23.6~59.8%，局部复发和远处转移是局部晚期鼻咽癌患者治疗失败的最主要原因。经过大量的临床实践及前瞻性临床研究，在局部晚期鼻咽癌的日常诊治中，逐渐形成了放疗联合顺铂为基础的化疗的综合治疗模式。然而，对于超过70岁的老年患者，尤其是合并基础疾病的，放化联合治疗(CRT)耐受性差，治疗相关并发症高，依从性欠佳。
鼻咽癌的EGFR表达高达80%-90%以上，EGFR高表达预示肿瘤对放疗和化疗的抗性增加，是肿瘤不良预后的预测因素。尼妥珠单抗是一种特异性结合EGFR的人源化单抗隆抗体，通过结合EGFR抑制酪氨酸激酶活性。由于人源化程度高(95%)，其不良反应如过敏、皮疹及粘膜炎的发生率明显低于人鼠嵌合型单抗西妥昔单抗。
国内多项前瞻性临床试验结果表明，对于局部晚期鼻咽癌：尼妥珠单抗进一步提高RT/CRT治疗局晚期鼻咽癌的疗效；对于化疗不耐受的患者，尼妥珠单抗可作为优先选择。对于转移性鼻咽癌：尼妥珠单抗联合PF化疗安全有效，且疗程越长疗效越显著。
以上我科采用尼妥珠单抗联合放疗治疗不能耐受化疗的老年转移性鼻咽癌患者（单发骨转移），近期疗效满意，*副反应轻，患者依从性好。但是，这只是个案的结果，我科使用尼妥珠单抗的时间尚短，病例数不多，经验尚在积累中。对于老年局部晚期或晚期、无法耐受化疗的鼻咽癌患者，尼妥珠单抗联合同步放疗的疗效及安全性，需要更多的前瞻性研究的长期随访加以证实。
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