一、主动脉瘤的概述
动脉瘤的定义：血管扩张超过正常管径的50%。
(一)胸主动脉瘤的概述：
升主动脉直径通常小于3.5cm，降主动脉小于3cm。
升主动脉内径大于4cm称为主动脉扩张，大于5cm称为动脉瘤；降主动脉内径大于4cm，称为动脉瘤。
在CT上，动脉瘤可呈长梭形或囊袋状（球形）
例1.升主动脉梭形动脉瘤。男，59岁，升主动脉明显增宽，呈梭形扩张，管腔内直径约52mm，管壁光整，未见充盈缺损。
2.主动脉弓梭形动脉瘤并附壁血栓。男，70岁，反复胸闷不适8年，再发1周。主动脉弓明显梭形扩张，管腔直径约6.9cm，管腔内密度不均，增强扫描侧壁见新月形充盈缺损，最厚约2.4cm。另见腹主动脉下段明显梭形扩张，管腔直径约5.2cm
3.升主动脉梭形瘤合并头臂干扩张、右锁骨下动脉梭形动脉瘤，右颈总动脉起始部明显迂曲，左侧椎动脉起始部明显迂曲，降主动脉走行迂曲。女，84岁，我院CT平扫示升主动脉增宽。CTA示:升主动脉明显增宽，呈梭形扩张，管腔内直径约50mm，降主动脉走行迂曲。升主动脉上段、主动脉弓、降主动脉壁欠光整，见多发钙化斑。
4.升主动脉梭形动脉瘤，头臂干扩张，左颈总动脉起始部、右锁骨下动脉起始部迂曲，降主动脉走行明显迂曲。主动脉粥样硬化。女，65岁，反复咳嗽、咳痰15年，气促8年，加重4天。CTA示：升主动脉明显增宽，呈梭形扩张，管腔内直径约53mm，主动脉弓、降主动脉壁欠光整，见多发钙化斑。头臂干扩张，左颈总动脉起始部迂曲，右锁骨下动脉起始部迂曲，降主动脉走行明显迂曲。
（二）、腹主动脉瘤的概述
正常腹主动脉直径（外壁至外壁）不超过3cm
腹主动脉瘤的定义：动脉局部扩张超过正常大小的50%。
大多数腹主动脉瘤发生在肾动脉起始部下方的腹主动脉段，然后渐渐发展到一侧或双侧的髂动脉。
大多数腹主动脉瘤呈梭形，或表现为整个血管管腔均匀扩张。
CT平扫在评价动脉瘤大小方面有优势，但需确定附壁血栓以及有无夹层，必须使用对比剂，进行CTA检查。在对比剂充盈的主动脉瘤内，附壁血栓表现为充盈缺损。如果软组织包围动脉，应考虑有动脉瘤的破裂；如果见对比剂溢出，则可确诊动脉瘤破裂。
例1.腹主动脉下段动脉瘤伴附壁血栓。男，75岁，进行性排尿困难2年余，加重伴尿不出半天临床诊断：主动脉夹层？膀胱占位，膀胱结石。CTA示：腹主动脉中段轻度膨大；腹主动脉下段瘤样扩张，最宽约39.6mm，管腔壁左侧见新月形稍高密度影，增强扫描管腔内见新月形充盈缺损，最厚处约12.5mm。胸、腹主动脉及分支动脉壁见多发斑点状、弧形钙化斑。
2.腹主动脉及右侧髂总动脉梭形动脉瘤并附壁血栓。男，75岁，反复腰部疼痛2天余。CTA示升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉壁及双侧髂总动脉壁见多发钙化斑。L3～5水平腹主动脉局限性扩张，长约7cm，最大宽径约4.5cm，并延伸至S1水平右侧髂总动脉。腹主动脉壁不均匀增厚且见半月形密度减低影，大小约2.7cm×4.2cm×7.0cm，增强后未见强化。并延伸至右侧髂总动脉。
3.腹主动脉梭形动脉瘤并附壁血栓。男，70岁，反复胸闷不适8年，再发1周。CTA示：腹主动脉下段明显梭形扩张，管腔直径约5.2cm，管腔内密度不均，增强扫描侧壁见新月形、环形充盈缺损，最厚约1.7cm。主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内外动脉管壁不光整，见多发钙化斑块。
4.腹主动脉中下段动脉瘤并附壁血栓；双侧髂总主动脉瘤；左侧髂内动脉起始段动脉瘤并附壁血栓。男，88岁，胸闷痛1天。CTA示：腹主动脉中下段明显扩张，最宽约78mm，管壁见弧形、环形钙化斑，管腔壁侧见新月形等、稍高密度影，增强扫描管腔内新月形充盈缺损，最厚处约19mm。双侧髂总动脉扩张，最宽约33mm（右髂总）、25mm（左髂总），管壁见多发弧形、环形钙化斑。双侧髂内外动脉壁见多发弧形、斑点状钙化斑。左髂内动脉起始段扩张，最宽约24mm，增强扫描管腔壁侧见新月形充盈缺损，厚约13mm。
5.腹主动脉瘤（下段）并附壁血栓。腹主动脉、双侧髂动脉及左髂内动脉粥样硬化。男，61岁，反复头晕，视物模糊半年余。CTA示：腹主动脉下段明显扩张，约32mm，管壁见弧形、环形钙化斑，管腔壁侧见新月形等、稍低密度影，增强扫描管腔内新月形充盈缺损，最厚处约6.8mm。腹主动脉、双侧髂总动脉及左髂内动脉见多发钙化斑，腹主动脉壁、双侧髂总动脉及左髂内动脉见环形、弧形低密度影，增强扫描未见强化，相应管腔内多发不规则充盈缺损，厚约3.8mm（左髂总）2.1mm（右髂总），1.2mm（左髂内动脉起始段）。
二、主动脉夹层的概述
主动脉夹层的定义：指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。
主动脉有三层结构组成，分别被称作内膜、中膜和外膜。所谓主动脉夹层，是因为各种原因导致主动脉的内膜和中膜发生破裂，动脉血流经这一裂口进入主动脉壁中间，从而使主动脉壁发生了分离。血流沿着主动脉壁向远、近端扩展，可累及胸主动脉全长甚至腹主动脉及其分支。如果将原来的动脉管腔称作真腔的话，中膜分离形成的腔隙便是假腔。真腔与假腔即构成主动脉夹层的特征。
撕裂入口常位于主动脉瓣上方或主动脉峡部;远端出现另一破口，即出口:入口和破口可为一个也可为多个;入口和出口间形成一通道，即假腔;撕裂的管道由于受血流的冲击作用常常为螺旋形剥离。
主动脉夹层分型：最常用的有DeBakcy分型及Stanford分型。
1.DeBakey分型
I型:撕裂内膜瓣起源于主动脉近端，伸展到主动脉弓及降主动脉(上图↑)。
II型:撕裂内膜瓣起源于升主动脉，终止于无名动脉水平(上图↑)
Ⅲ型:撕裂内膜瓣起自主动脉峡部(左侧锁骨下动脉开口远端)，可伸展至腹主动脉。根据累及范围又可分为2型:a型仅累及降主动脉胸段。b型累及主动脉全程，其至髂动脉(上图↑)。
2.Stanford分型
根据破口位置分类，以左锁骨下动脉为分界点分为两型。
A型:撕裂内膜瓣起源于升主动脉，伴或不伴有降主动脉累及。
B型:撕裂内膜瓣起于左锁骨下动脉以远的主动脉。
Stanford分型临床应用相对更简单实用，Stanford分型的A型相当于DeBakeyI、II型;
Stanford分型的B型即DeBakeyⅢ型。一般认为，StanfordA型患者以急诊外科手术治疗为主，若不处理，48h的病死率超过50%;StanfordB型患者可采用内科或腔内支架隔绝术处理;当出现以下情况需急诊处理:主动脉夹层破裂、血流动力学不稳定、降主动脉直径6cm、胸腹主动脉灌注差、内脏器官缺血。
主动脉夹层的形成原因主动脉夹层的病因很复杂，常见的有：高血压、动脉硬化、外伤、医源性损伤、妊娠、炎症、遗传因素（马凡氏综合征）等。其中，以高血压最为重要。
主动脉夹层的临床分期主动脉夹层可按发生时间进行分期。一般认为小于14天的夹层称急性夹层，大于14天的夹层称慢性夹层。有学者提出亚急性夹层的概念，主要考虑到这个时期的夹层病变有血管纤维化和炎性反应的特点。一般指夹层后14天至两个月这个时段。
主动脉夹层腔内治疗成功后仍需要定期复查主动脉夹层的破口常常是多个，第一破口通常在降主动脉峡部，远端有多个破口，且常常在重要内脏动脉旁边。腔内治疗是将第一破口用支架型人造血管覆盖，阻止血液继续进入假腔，降低假腔内的压力，使假腔内形成血栓，以期达到假腔愈合的效果，但有时远端的破口仍然有血液流入假腔，虽然压力已经大大降低，但远端假腔仍然有继续增大导致破裂的风险。所以主动脉夹层腔内治疗成功后患者定期复查非常关键。如果远端夹层仍然存在，且逐渐增大，需手术治疗。
主动脉夹层的CTA表现
平扫:内膜瓣钙化内移是主动脉夹层CT平扫典型表现，常可提示诊渐。可见主动脉管腔局限性或广泛增宽、伴发的心包积液、胸膜增厚或胸腔积液等表现。主动脉夹层破裂出血时可见纵隔、胸腔积液及积血表现。
CTA具体表现如下：
1.撕裂的内膜瓣增强薄层CT横断面图像对内膜瓣的显示率高，不受其方向的影响，多表现为弯曲的线样低密度影，部分患者可见多个破口，内膜漂浮在管腔中;裂口位于升主动脉或主动脉弓时，有时因受大血管的搏动影响，较难观察，当使用心电门控下主动脉成像时，可克服心脏及大血管搏动伪影，能清楚显示撕裂的内膜及破口所在位置
2.破口的显示表现为真腔和假腔之间沟通的管道，薄层横断面图像、多平面重组、仿真内镜技术有助于破口的显示，有时因血栓形成或撕裂情况复杂显示困难。
3.真、假腔的显示真、假腔可同时显影，或假腔强化和排空比真控延迟；假腔内常有血栓形成可呈略高密度；当多个破裂口存在时，真假腔较难区分。一般情况下假腔较大，真腔比较小，但并不能完全以大小来判断真假腔，要结合破口的数目、位置及血流动力学综合分析判断真假腔。
4.受累分支及范围确认分支血管供血状况，观察主要器官的供血血管是发自真腔还是假腔。
5.主动脉夹层渗漏或破裂可见心包、纵隔和胸腔积液和积血、主动脉瓣反流等一系列并发症。观察主动脉夹层是否压迫气管、食管及上腔静脉等而导致相应的症状。
术后随访主动脉夹层随访主要观察内容如下：
1.非手术治疗对于非手术治疗患者，需要观察血栓机化情况和真假腔的变化等。
2.外科手术及介入腔内支架隔绝术(1)内漏：是支架置入后主要并发症之一，也是影响远期疗效的关键。根据发生不同原因，临床上将胸主动脉支架腔内隔绝术后发生的内漏分为以下4型(下图)
例1主动脉夹层（DeBakeyⅢb型）1.主动脉夹层（DeBakeyⅢb型），累及主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、左髂总动脉、右髂总动脉起始部、左髂内动脉起始部、左髂外动脉上段。2.升主动脉、主动脉弓附壁血栓。3.心包少量积液
男，68岁，腹痛腹胀排黑便10天。临床诊断：1.主动脉夹层？2.上消化道出血？CTA示：主动脉弓、胸主动脉增宽，主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、右髂总动脉起始部、左髂总动脉、左髂内动脉起始部、左髂外动脉上段见真假双腔形成，真腔小，密度低；假腔大，密度高，内膜片呈弧形突向假腔，内膜片破口位于主动脉弓顶，左锁骨下动脉稍受压。升主动脉、主动脉弓后壁见半月形低密度影，未见造影剂充填。心包腔见少量积液
主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉增宽，未见明显内膜瓣钙化内移（↑上图）
整理自：丁香园论坛作者：xiongyi预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇