一、病史
患者男，33岁，煤矿工人，既往体健，否认高血压等基础疾病，半个月前因下蹲搬重物时突发腰背痛，血压升高（超过/mmHg）医院就诊，检查提示腰椎间盘突出、颈椎间盘突出，收入院治疗，病情未见明显好转，现又出现头痛不适遂来我院心血管内科进一步住院诊治。住院第二天来我科行泌尿系及肾血管检查。二、超声表现
超声表现：右肾体积偏小，血流信号减少，动脉频谱异常，呈“小慢波”改变；腹主动脉延至左侧髂动脉内可见条带状回声漂浮，真腔明显狭窄，CDFI：内扫及两束彩色血流信号。超声提示：腹主动脉至左侧髂动脉夹层动脉瘤，右肾偏小，右肾动脉频谱异常图1右肾体积偏小
图2右肾血流信号较左肾减少
图3右肾动脉频谱呈“小慢波”改变
图4右肾动脉开口处显示欠清晰，起始段内透声差，该切面腹主动脉内径增宽
图5，6腹主动脉内见条带状回声及两束血流信号，血流较亮者为真腔
动态图腹主动脉延至左侧髂动脉内见条带状回声
三、影像学表现
图7-10CT主动脉血管成像提示：主动脉内膜破裂口位于主动脉弓降部、左锁骨下动脉分叉处以下（StandfordB型），向下撕裂至左侧髂动脉，真腔明显狭窄，右肾灌注减低
四、相关知识要点
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜破裂口进入主动脉壁中层而形成的血肿，撕裂动脉壁并进一步延伸将动脉壁分离成真腔和假腔。目前发病率尚不清楚，其易患因素有先天性异常，如马方综合征等，后天性原因有高血压、动脉硬化、妊娠、损伤、炎症等。目前比较公认的病理基础是内膜的囊性中层坏死。主动脉夹层破裂口常发生于升主动脉，向远处扩延，最远可达髂动脉及股动脉，亦可以累及主动脉的各分支，如无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。DeBakey分型法将主动脉夹层分为三型：I型为夹层始于升主动脉并延展至降主动脉，占60%-70%；II型为夹层仅局限于升主动脉，较少见；III型为夹层始于降主动脉并向远端延伸，占20%-30%。Stanford分型法将主动脉夹层分为两型：凡升主动脉受累者为StanfordA型（不考虑破裂口的位置以及是否累及主动脉弓及降主动脉）；而夹层始于左锁骨下动脉起始处或远端者为StanfordB型。目前应用较广泛的是Stanford分型。
五、临床表现
突发的撕裂样剧烈胸痛或上腹痛是急性夹层常见的临床表现，发生率达90%以上。主动脉不同分支血管受累时可出现相关器官缺血的症状和体征，如累及冠状动脉和（或）头臂干时，会出现严重的急性心肌缺血或脑缺血；累及颈动脉时可引起脑供血不足，出现头晕、晕厥、甚至昏迷；累及肠系膜血管时可出现剧烈腹痛、肠坏死、便血；累及肾动脉时可出现腰痛、肉眼血尿，肾动脉狭窄时会导致急性肾脏缺血和急性肾性高血压。
六、超声表现
1、主动脉夹层二维声像图主要表现为主动脉腔内见撕裂的内膜呈带状回声漂浮，将管腔分为真腔及假腔。
2、彩色多普勒显示收缩期血流从真腔经破裂口流入假腔内，真腔内血流流速快，色彩明亮，而假腔内血流速度慢，色彩暗淡，甚至因假腔内血流速度太低或血栓形成而不能显示明确的血流信号。假腔内的血流可在舒张期经破裂口回流至真腔。
3、由于经胸超声无法显示降主动脉远端，所以对夹层在降主动脉延伸的范围难以判定，经食管超声可以较经胸检查提供动脉夹层更加清晰和细微的声像图信息。CT血管成像可直观立体显示夹层累及范围。
七、诊断体会
1、该患者因高血压查找病因行泌尿系及肾血管检查，发现肾动脉频谱异常，腹主动脉双肾动脉开口切面由于真腔明显狭窄声像图未探及明显撕裂内膜回声，但可发现的主动脉内径增宽，如果不顺着线索沿主动脉往下追踪，很容易导致主动脉夹层漏诊，患者随时有生命危险。因此，当发现肾动脉频谱异常时，一定要评估其上游血管腹主动脉血流状况，平时我们在检查申请的项目过程中发现异常时，要多思考，努力查找病因，可能会有新的发现。
2、询问病史很重要，患者突发胸痛、腰背痛、血压升高等情况，要考虑到主动脉夹层的可能。
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