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医生、患者、家属增强型体外反搏
对冠状动脉血流重建术后患者的影响
请查收！
作者:郭小亚张华张卫珍洪怡
单位:医院
冠状动脉粥样硬化性心脏病定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease，CHD)是西方发达国家的流行性疾病，随着我国居民饮食习惯及年龄结构的改变，冠心病在我国中老年人亦成高发趋势。血管的粥样硬化从儿童时期开始，并逐渐发展，通常在中老年因冠状动脉痉挛、狭窄或者闭塞，引起心肌缺血缺氧直至心肌细胞死亡，造成心功能损伤。
治疗难题
目前，对于急性心肌梗死，药物溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)仍是临床治疗的主要方案，特别是左冠状动脉主干病变或三支病变还需要心外科行冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)。血运重建能迅速恢复冠脉血流，部分恢复损伤心肌正常功能，明显改善急性心肌梗死病人的预后。但是临床发现，行心脏冠脉血运重建术的患者因术后各种原因恢复不良极大影响了患者的活动耐受程度和生活质量。因此，血运重建术后患者活动耐量降低，生活质量下降，成为临床医师需要攻克的难题。
体外反搏
体外反搏是一种无创的体外辅助循环装置，最初用于恢复心源性休克外周循环的治疗，目前主要用于心脑血管疾病的缺血治疗。体外反搏技术自发明以来，经过心血管专家不断的临床研究与实践，其治疗效果及安全性已在国际上得到认可。年欧洲冠心病治疗指南中指出，对于经过药物治疗及再血管化治疗(包括PCI/CABG)后仍可推荐进行EECP治疗。故此研究拟再次证实EECP对已接受血运重建术后的冠心病患者的疗效。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取年1月至年5医院行冠脉血运重建术(PCI/CABG)并在我院住院康复治疗的患者60例(男34例，女26例)，年龄50-80岁。排除合并有中至重度主动脉瓣关闭不全;显著肺动脉高压;活动性全身和局部出血性疾病或出血性倾向，如脑出血、消化道出血、夹层动脉瘤、血友病;活动性下肢静脉炎、下肢静脉血栓形成、下肢动脉闭塞性病以及反搏肢体有感染;未控制的高血压(/mmHg);影响EECP治疗的心律失常及严重的左心衰等不适宜进行体外反搏治疗者。
1.3观察指标
治疗前抽血检查电解质、肝肾功能、BNP、血糖、血脂等指标;治疗前后行六分钟步行试验记录六分钟步行距离，记录心绞痛、心肌梗死、急性心衰等心血管事件发生次数，及采用健康状况调查简表(SF-36)评估两组患者治疗前后生活质量，包括生理机能(physicalfunctioning，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(bodilypain，BP)、一般健康状况(generalhealth，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(socialfunctioning，SF)、情感职能(roleemotional，RE)和精神健康(mentalhealth，MH)8个维度进行赋分，总分分，评分越高提示患者生活质量越高。
1.4统计学方法
统计学方法数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析。计量资料以X±S表示，采用t检验(非正态分布采用秩和检验):计数资料以率(%)表示，采用卡方检验。以P0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者一般资料分析
从表1可以看出，EECP组和对照组两组患者性别、年龄构成比无差异，两组中BMI、高血压、糖尿病患病率及两组血脂无统计学差异(P0.05)。
2.2两组患者治疗前后六分钟步行距离(6MWT)、SF-36评分比较
表2可以看出:两组患者六分钟步行距离均较出院时明显增加(P0.05)，试验组比对照组增加更明显(P0.05)。治疗前两组患者SF-36量表PF、RF、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分组间差异均无统计学意义(P0.05);治疗后发现两组患者PF、RF、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均优于治疗前水平(P0.05)，并且治疗组较对照组改善更明显(P0.05)。
注:a为与治疗前比较P0.05;b为与对照组比较P0.05
2.3两组患者治疗前后心绞痛、心肌梗死、急性心衰及死亡发生率比较
表3可以看出:两组患者治疗前均无心血管事件发生;治疗后对照组有1例心绞痛发作，试验组无心血管事件发生。
3.讨论
有调查研究，在我国随着生活方式的改变和人口老龄化的影响，预计到年冠心病人数将从每年万人增加到万人，已成为危害人群健康的常见疾病之一，不仅大大增加了国家医疗负担，更严重影响了人民生活质量。冠脉血运重建术的发展解决了犯罪血管狭窄或闭塞问题，但不能阻止心脏原有血管及桥血管粥样硬化进一步发展，术后除了常规药物治疗，体外反搏术对进一步提高疗效起了很大贡献。
增强型体外反搏治疗通过对患者四肢及臀部行无创性加压，在心脏舒张期充气加压，促使患者下半身血液流至主动脉，从而增加其心脏舒张期血流量，改善心肌缺血缺氧状态，并且在心脏收缩期迅速排气，解除压力，降低心脏射血阻力，是血液快速流至远端。有研究证实，EECP还能改善血流切应力、抑制氧化应激和炎性反应，改善内皮细胞的功能，建立冠状动脉侧支循环，提高冠脉血管的收缩能力，促进其血管弹性恢复改善其预后。
迄今国内外有关EECP治疗的研究，包括较早的前瞻性随机双盲多中心EECP(MUST-EECP)研究，EECP治疗冠状动脉疾病的研究(RECC)、国际EECP病人登记中心(IEPR)等注册研究，入选的病例大多做过经PCI/CABG，约半数患者有心肌梗死病史，且合并心功能不全、糖尿病等，常规药物或空白对照组均支持EECP治疗能安全有效地减轻PCI术后患者心绞痛CCS分级，提高运动耐量，改善心功能，减少主要心血管不良事件的发生。此研究与本试验研究结果一致，EECP组患者经治疗后六分钟步行距离较前明显改善，比对照组改善更明显。6MWT简便易，医院级别及技术难度限制，运动强度接近人体日常活动，对评估患者运动耐量具有一定的作用。大量的临床试验均证实PCI/CABG术后老年冠心病患者，包括合并心肌梗死、心功能不全、糖尿病等并发症、心绞痛反复发作又无法再选择血管再通治疗的患者，均可从EECP治疗中获益。孙刚等研究提示EECP能够在短期内改善急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者术后的慢血流现象和心功能，其机制可能是通过改善患者的血流动力学有关，而对SETMI患者的血清酶没有明显的影响，是一种安全有效的治疗方法。谭永锦等研究发现，EECP组患者微循环阻力指数显著低于术后即刻水平和对照组(P0.05)，说明EECP的治疗可以降低冠心病支架置入术患者的心肌微循环阻力，改善心肌微循环。
本研究结果提示，与单纯药物治疗相比，经EECP治疗后，患者生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度评分较前明显升高。有研究提示CABG术后的心脏康复，有助于患者对疾病建立正确的认识，使可能存在的焦虑、抑郁等不良情绪得到调整，从而改善患者心理状态，增强了患者回归社会的意愿和自信。姚晓华等人提出，EECP治疗不仅能改善患者心功能，对于改善老年患者骨骼肌功能也有明显疗效。EECP治疗时由于肢体血管被EECP不断充放气而压迫放松，增加了血管的压力差，血液流速及流量增加，导致下肢血管的侧支和吻合支开放增加，迅速改善下肢的血液循环，提高外周骨骼肌对氧的摄取能力。同时伴随着微循环的改善，肌肉毛细血管密度和数量增加，运动肌群对氧的利用能力及代谢能力增强，提高了患者的运动耐力，减轻疲劳感。
目前标准的EECP治疗方案尚缺乏足够的循证医学依据。有研究结果显示，36个1h的疗程(每周6d、1h/d，为期6周)，或35h疗程(每周5d、1h/d，为期7周)是有效的，这一方案可以贯穿心脏康复管理的I、II、III期。尽管大量研究推荐规范及足疗程的治疗，但临床实践观察中，即使缩短治疗时间患者仍能获益，对于血运重建术后心绞痛发作频繁的患者适当延长治疗时间，或长时间重复治疗，其安全性也毋庸置疑，有效性有待进一步观察。
EECP治疗前全面评估患者病情，排除治疗禁忌症，治疗过程中要求规范的技术操作，压力选择需参考患者病情及耐受情况，特别对于治疗初期，应从小剂量开始，并予以严密监护;每次EECP治疗前均应检测心率、血压，控制血压/90mmHg以下，心率次/min以下;定期检查有无心律失常、心绞痛和心功能不全等发生，需对患者心血管疾病进行危险分层，尤其是运动耐量评估，全面记录危险因素的控制情况、用药及诊疗情况、临床生化及其他辅助检查结果等;应制定个体化治疗方案，治疗中由专人操作，密切监护及观察患者的反应，如在治疗过程中出现胸闷、心悸、出冷汗等不适，应立即停止治疗，查找原因，不适原因有效解决后，才能继续治疗。治疗后再进行相应评估及时对治疗方案作出调整。
结论
总之，EECP作为治疗缺血性疾病的无创辅助循环的方法，它兼具无创、安全、有效、低成本、易操作等特点。冠心病血运重建术后患者完整的心脏康复方案中应包含规范的EECP治疗，以便更好地改善患者的缺血症状及心脏功能，提高患者运动耐力、减少心血管不良事件并提高生活质量。EECP的良好治疗效果及体验能促进患者积极参与运动康复，极大地提高心血管康复的依从性和临床获益。由于目前经济限制、非心脏康复专业医生及患者对EECP知之甚少，对于EECP的推广道路漫长而艰难。
愿景
希望更多的人加入到体外反搏的推广中，为更多的心脏类疾病患者带去福音。
周博士体外反搏大讲堂
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