作者：孙雅琴王淑敏王金锐
肾血管性高血压占所有髙血压患者的0.5%-5%。其病因为动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌肉增生、主动脉狭窄性疾病、肾动静脉瘘、肾动脉夹层、腹主动脉夹层、肾动脉先天发育不良、肿瘤压迫或侵犯肾动脉、外科手术后、多囊肾、肾静脉血栓形成等。儿童主要由肾动脉先天发育异常所致；青年患者多发性大动脉炎为常见病因，其次为纤维肌肉增生；大于50岁者，动脉粥样硬化为最常见病因。该高血压特点为：①青年发病常小于30岁，老年发病常大于50岁；②血压升高呈持续性，以舒张压升高更为明显；③长期髙血压突然加剧；④高血压伴有腰背或肋腹部疼痛；⑤高血压发作突然，病程较短或发展迅速；⑥腹背部可听到血管杂音；⑦无高血压家族史；⑧药物治疗效果不佳。患者除高血压以外，还可出现头昏、头痛，眼底视网膜病变。如血压控制不佳可引起急性左心衰竭。上腹部或肾区可闻及收缩期杂音。病情严重未获及时治疗者，可出现肾脏萎缩和肾功能恶化等严重并发症［1］。本文重点介绍肾动脉狭窄（RAS）所致高血压的血流动力学特点。
肾动脉狭窄超声诊断标准根据动脉狭窄的水平分为两大类指标：狭窄段或狭窄近端指标（直接指标）和狭窄远端血流动力学改变指标（间接指标）［2］。直接指标诊断RAS分为以下四部分：1.肾动脉峰值流速（PSV）。狭窄段及靠近其下游流速加快，阻力增大。多数文献推荐肾动脉PSV≥cm/s、≥cm/s用于分别诊断内径减少60%、50%的RAS（见图1），舒张末期峰值流速＞cm/s预示肾动脉内径减少＞80%。
图1：右肾动脉PSV：cm/s
理论上RAS处峰值流速与狭窄程度成正比，狭窄处血流指标的诊断敏感性较高。但由于肾动脉PSV具有明显的个体差异，并受其他因素的影响而引起误诊。高估狭窄程度（假阳性)原因为［1］：①声束与血流方向夹角过大而人为地导致肾动脉流速升高；②代谢旺盛的年轻人；③甲状腺功能亢进症患者；④多支头臂干高度狭窄或闭塞患者，肾动脉流速升高可能与心排血量过多输入腹主动脉有关；⑤靠近肾动脉开口处上端的腹主动脉狭窄所致射流射入肾动脉；⑥肾动脉走行弯曲。低估狭窄程度(假阴性)的原因为：①未获取真实的高速血流；②相对较轻的中度狭窄者；③严重狭窄者，血流阻力增大使肾动脉PSV减低；④弥漫性或节段性狭窄；⑤伴有副肾动脉或丰富侧支循环者；⑥伴有肾内动脉狭窄者；⑦合并同侧肾脏萎缩者；⑧肾动脉水平以下的腹主动脉狭窄患者，或双侧髂动脉重度狭窄或闭塞患者。狭窄或闭塞本身以及狭窄后形成的侧支循环，都可使其上游的腹主动脉和肾动脉流速减低。
2.肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。KAS多位于肾动脉起始处，常用腹主动脉作为肾动脉的上游动脉。正常肾动脉与腹主动脉峰值流速比值为1：1，当肾动脉发生狭窄时，狭窄处流速升高，而腹主动脉流速一般无明显变化，这样，RAR将升高。大多数文献报道RAR＞3.5诊断内径减少60%的RAS。值得注意的是，如果腹主动脉PSV＜40cm/s时，RAR不可用［2］。
3.肾动脉与肾内动脉峰值流速比值（RSR肾动脉与肾段动脉比值，RIR肾动脉与肾叶间动脉比值）。正常肾动脉和肾内各级动脉的血流速度以一定规律递减，肾动脉发生狭窄时，狭窄处流速升高，而狭窄远端肾内动脉流速减低。这样，此指标值也升高，从而有助于RAS的诊断。对于内径减少≥50％的RAS，RPSV、RAR、RSR、RIR的最佳阈值依次分别为cm／s、2.3、4.0、5.5［3］。采用此指标来诊断KAS,应设法排除副肾动脉和侧支血管的影响，所以必须