对于累及主动脉弓部病变，由于传统手术的复杂性和高并发症发生率，促使腔内治疗适应证不断向主动脉弓部病变扩展。年9月7～8日，第八届华北血管大会暨第七届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会年会（第八届）、国际血管联盟（IUA）血管创伤专业委员会论坛期间，来自南京大医院血管外科乔彤教授对临床常用的几类手术方式进行介绍。
杂交手术杂交手术通常要分阶段进行，首先进行颈－颈或颈－左锁骨下动脉外科转流，然后进行胸主动脉腔内修复术（TEVAR），将支架放置在无名动脉或左颈总动脉的远端。杂交手术的技术成功率多为97％～％，死亡率、卒中和内漏发生率分别为0～23.7％、0～19.0％和3.7％～22.2％。弊端：手术切口、非生理、人工血管血栓形成、感染。
烟囱支架烟囱支架一般被置于左颈总动脉或无名动脉，与主动脉支架平行，烟囱技术对于主动脉弓部病变的疗效各不相同。根据病情需求可以有单烟囱、双烟囱、三烟囱支架。入路方面，也可分为顺行或者逆行烟囱支架。
内漏是平行支架技术的主要问题。围手术期的Ⅰ型内漏发生率在15％～40％之间，早期和中期随访的Ⅰ型内漏发生率达到23％。烟囱支架的闭塞率达到11％。脑卒中在围手术期和短期随访中，都维持在较高的发生率。而且，主动脉覆膜支架在分支支架作用下产生的变形会降低其顺应血管和抗移位的能力，从而降低其在锚定区域的远期密封效果。另外，烟囱技术中所使用的支架均超出了其临床适应证范围，其临床治疗的持久性并没有得到确认，一般认为是一种不得已的过渡性技术。
原位开窗技术年McWilliams等首次报道了应用原位开窗技术重建左锁骨下动脉，即主动脉支架型血管先覆盖左锁骨下动脉，然后通过穿刺破膜技术重新开通被覆盖的锁骨下动脉。年5医院在原位左锁骨下动脉开窗技术基础上，成功实施了原位左颈总动脉和左锁骨下动脉同时开窗手术。目前，临床上使用的有顺行开窗或者逆行开窗，主要方法有针刺开窗和激光开窗。激光或各种穿刺针原位开窗存在一定的风险：开窗失败，锁骨下动脉可允许；颈动脉开窗失败，需行搭桥补救；开窗过程分支缺血，一般单侧颈动脉阻断耐受时间20min，双侧则风险更高；动脉损伤。注意脑保护措施的运用，主要方式有三种：1）切口暴露颈总动脉，控制动脉远近端，置入8F鞘，并从股动脉引入8F鞘，与颈总动脉鞘管相连，从而确保手术过程中脑部血液灌注；2）升主动脉（16F）到RCA以及LCA的鞘内转流；3）支架束径，建立开窗通路后解径。
分支型一体支架应用分支型支架重建主动脉弓是另一种思路，并经历了漫长的临床探索。年Inoue在Circulation上首次报道了应用TEVAR治疗15例患者的临床经验，其中14例使用了单分支支架，1例采用了三分支支架。这标志着分支支架型血管理念的建立。
体会
原位开窗方法多样，临床医师选择时应充分考虑失败的可能性，能简单解决不要复杂化。开放手术技能是保障，需要兄弟科室的合作。目前，改造支架目前仍是一种违规行为。支架个体化定制还是未来发展的方向。
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