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病例简介患者，男性，54岁，因“间断咽部紧缩感20天”入院。
现病史
患者20天前于饱餐后出现咽部紧缩感，伴胸闷、乏力，休息约1小时后缓解，医院。查心电图显示III、aVF导联ST段抬高，T波倒置；心肌酶升高，考虑为急性下壁心肌梗死，行冠脉造影示冠脉三支病变，随后转来本院治疗。
既往史、家族史
高血压病30年，血压最高达/mmHg，规律服用坎地沙坦8mg/d，未监测血压。发现血糖升高1年，未治疗。吸烟史30年，每日10支；饮酒30年，每日1~2量白酒。父亲患有高血压。
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辅助检查体格检查
心率72次/分，血压/mmHg；口唇无紫绀；听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
实验室检查
?肝功能：
谷丙转氨酶（ALT）81U/L；
谷草转氨酶（AST）41U/L。?肾功能：
肌酐μmol/L；
尿酸μmol/L；
肾小球滤过率（GFR）69ml/min/1.73m2。?血脂：
总胆固醇4.32mmol/L；
甘油三酯2.64mmol/L；
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.93mmol/L；
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.56mmol/L。?N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.5pg/ml。
?糖化血红蛋白6.3%。
?血尿常规、甲状腺功能、肌钙蛋白未见异常。
影像学检查
超声心动图示，左室下后壁基底段至中段节段性运动异常，左室射血分数（LVEF）55%。
冠脉造影示，左主干远段狭窄20~30%；左前降支（LAD）中远段弥漫性病变狭窄90%，末段与左室后侧支形成吻合支；右冠状动脉（RCA）远段显影良好；第一对角支（D1）开口及近段狭窄70~80%，第二对角支（D2）开口狭窄90%，中间支近段狭窄90%；RCA第一曲折部后弥散病变，管腔可见颗粒状透明，第二曲折部%闭塞；左回旋支（LCX）近段狭窄50%，中段狭窄70~80%。
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诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死恢复期）、心功能I级，高血压病2级（极高危）。
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介入治疗过程第一步：RCA预扩张
应用6FAL0.75指引导管，FielderXT导丝顺利通过闭塞病变，采用miniTREK1.5×1.5mm球囊预扩张冠脉（图1）。
图1.RCA球囊预扩张。
随后置入PromusPREMIER3.0×38mm支架（图2）。
图2.RCA置入支架。
术后冠脉造影显示RCA开通良好，在血管内超声（IVUS）指导下优化支架置入，显示支架膨胀良好（图3）。
图3.RCA术后冠脉造影。
第二步：LCA预扩张
应用6FAL0.75指引导管，FielderXT导丝通过至左冠状动脉（LCA）远段，采用miniTREK1.5×1.5mm球囊预扩张冠脉（图4）。
图4.LCA球囊预扩张。
随后置入Resolute2.5×22mm支架（图5）。
图5.LCA置入支架。
第三步：D2预扩张
采用miniTREK1.5×1.5mm球囊扩张D2（图6），扩张后发现LAD远段血流不良。
图6.D2球囊预扩张。
第四步：LAD预扩张
应用6FAL0.75指引导管，FielderXT导丝通过闭塞病变，采用miniTREK1.5×1.5mm球囊预扩张冠脉（图7）。
图7.LAD球囊预扩张。
在第四步中出现LAD穿孔，立即采用miniTREK1.5×1.5mm球囊持续封堵（图8），床旁超声检查未见心包渗出。
图8.LAD远段穿孔，球囊持续封堵。
之后观察45分钟，患者的心率和血压稳定。床旁超声检查未见心包积液。LCA术后造影示，造影剂仍呈喷射状持续外流（图9）。
图9.LCA术后造影。
基于患者冠脉穿孔后无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适症状，且生命体征平稳，选择内科保守治疗。
由于穿孔部位位于LAD远段血管，供血范围不大，无明显窃血现象，且血管直径小于2mm，不具备支架置入条件；如果采取自体血凝块或自体脂肪封堵，可能导致非冠脉穿孔血管和脑血管栓塞。于是予以阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d、阿托伐他汀20mg/d（早晚各一次）、比索洛尔5mg/d、单硝酸异山梨酯60mg/d和雷贝拉唑10mg/d治疗，一周后患者出院。
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预后患者在术后40天随访，未诉胸痛、呼吸困难等不适症状，活动耐力良好，每日步行步，心电图踏车运动试验阴性，超声心动图示LVEF为59%。
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有关冠脉穿孔1.分型
根据其影像学特征，Ellis分型通常分为以下三型。
I型：造影剂成蘑菇状向血管外突出，但无外漏；
II型：造影剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出；
III型：造影剂通过直径＞1mm的破口，呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉。
2.治疗
I型穿孔：可先密切观察，如果出血量大，可给予鱼精蛋白和肝素；如果出现迟发性心包填塞，立即心包穿刺引流；
II型穿孔：使用球囊低压持续扩张，同时使用鱼精蛋白和肝素；如果出现心包填塞，立即心包穿刺引流；
III型穿孔：
①首先持续球囊扩张，密切观察血流动力学情况；一旦发现心包填塞，立即行心包穿刺或心包引流术，并给予主动脉内球囊反搏（IABP）、鱼精蛋白和肝素，还需备血及血小板、血浆；
②若球囊无法奏效，考虑覆膜支架置入；
③仍无法解决，紧急联系心外科，行外科修补和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
来源
汪宇鹏.介入治疗术中III型冠状动脉穿孔—内科保守治疗一例.长城会.
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