作者
齐俊豪
来源
头条号急危重症齐大夫
在致死性胸痛里，主动脉夹层和急性心肌梗死一直都是黑白双煞般的存在，因为其发病突然、症状较剧烈、致死性高的特点一直都让急诊科医生们绷着神经。今天，咱们就从专业的角度来看看，主动脉夹层和急性心梗发病哪个更疼，如何分辨与急救。
来看看主动脉夹层的定义和疼痛特点摘自第九版内科学：主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂后，腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。主动脉夹层与主动脉壁内血肿以及透壁性动脉粥样硬化溃疡均以动脉中层破坏为特征，统称为急性主动脉综合征。起病2周内为急性期，2周至2个月为亚急性期，超过2个月为慢性期。本病的临床表现取决于主动脉夹层动脉瘤的部位、范围和程度。
疼痛是本病最主要的和常见的临床表现，超过80%的病人有突发的前胸或胸背持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛难以忍受，起病后即达高峰，可放射到肩背部、胸部、腹部及下肢。
从定义可以看出：主动脉夹层是血管的撕裂性疾病，而动脉血管上分布着神经，疼痛呈撕裂样和刀割样。大家可以想象一下手指倒刺逆着撕开的感受。
再来看看急性心肌梗死的定义和疼痛特点摘自第九版内科学：急性心肌梗死是指急性心肌缺血坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的的心肌严重而持久的急性缺血所致。通常原因在冠脉不稳定板块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。临床症状与梗死的面积、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。
疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重、持续时间较长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或濒死感。少数病人无疼痛，一开始就表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛可位于腹部，部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部等。
两者对比，到底谁更痛？结论：主动脉夹层引起的胸痛更痛。理由：由于主动脉夹层是血管的撕裂，发病即达高峰，而心肌梗死的痛是心肌的缺血坏死，与时间的推移和冠脉所支配的面积呈正相关，且结合急诊大量的临床证据也能证实该结论。
两者的对比鉴别①相同点：两者都有持续而剧烈的疼痛，都有放射状疼痛的特点。②不同点：主动脉夹层疼痛呈撕裂样、刀割样；急性心肌梗死是压榨样，有濒死感、窒息感。主动脉夹层的放射痛是沿着血管的走形；急性心肌梗死的放射往往局限于胸部以上，比如脖子和上肢。
除症状之外，两者在院内的体格检查和相关的辅助检查也会有很大的区别。比如，主动脉夹层动脉瘤的患者大多有高血压，且很高不易控制；主动脉夹层的病人由于血管的撕裂而导致足背动脉搏动异常；主动脉夹层患者D-二聚体常有升高、肌钙蛋白无变化，而急性心肌梗死D-二聚体无明显变化、肌钙蛋白升高。
此黑白双煞如何急救处置此二者发病时都有剧烈的胸痛，医院鉴别起来也有很大的难度，当胸痛发生时，如何采取一种相对合理的急救措施，还是需要公众熟知的。参考近几年的指南与临床治疗经验，对于突发的不能忍受的胸痛，尤其是当考虑为此二者之一时，停止活动、不随意走动或驱车就医，不增加心脏负担，是合理的。除此之外，我们不建议口服硝酸甘油常规用于胸痛的急救，因为硝酸甘油会降低血压、降低冠脉的灌注压，对于急性心梗的病人甚至导致心源性休克，危急生命。那么，除了停止活动，还能干什么？拨打！（救护车有专业的急救大夫、抢救所需的药品和仪器，救护车转运更加安全。）
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