TUhjnbcbe - 2020/12/15 1:00:00
下肢动脉疾病诊疗的专家共识(下)中国实用内科杂志年11月第26卷第21期胡大一杨进刚—()21——06R5A下肢动脉疾病可有多种临床表现，且截肢和死亡的风险增加，致使患者生活质量下降。同时，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，下肢动脉疾病患者同时也可能存在心脏和脑血管的动脉粥样硬化。有明确的证据证实，下肢动脉疾病患者心血管事件的风险增加，如心肌梗死（MI)和缺血性脑卒中。多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者。己有研宄表明，识别下肢动脉疾病并给予强化治疗能够显著改善预后。5、病史和体格检查的注意事项5.1询问病史对下肢动脉疾病的高危人群在询问病史时，应包括以下情况：(1)所有下肢肌肉活动受限或行走受限病史，包括疲劳、疼痛、麻木或疼痛，应注意是否存在与休息或劳累相关，首发于臀部、大腿、小腿或足部不适感。临床判断间歇性跛行可通过爱丁堡间歇性跛行问卷（见附录）。(2)所有腿或足部的伤口不愈合。(3)直立或平卧位出现的腿或足部静息痛。5.2体格检查血管系统体格检查主要内容包括：（1)触诊股动脉、胭动脉、足背动脉和胫后动脉搏动。（2)听诊双侧股动脉有无杂音。（3)足部检查时应脱去鞋袜，注意观察皮肤颜色、温度和有无破损；若有破损，应对损伤区域进行评估，是否存在溃疡。（4)严重的下肢动脉疾病可能还有以下表现：肢体远端毛发脱落，皮肤的营养性改变和杵状指，应认真检查并记录。（5)评估脉搏搏动强度，并按以下形式记录：0消失；1减弱；2正常；3增强。6、治疗6.1纠正心血管危险因素为了减少下肢动脉疾病导致的心血管事件，需要终生治疗导致动脉粥样硬化的危险因素，如吸烟、糖尿病、血脂代谢异常和高血压，同时要增加每日运动量和低脂饮食。在药物治疗方面，应注意以下几个方面：(1)应建议每位下肢动脉疾病患者戒烟并为他们提供合理的戒烟治疗，包括行为调整和药物治疗。(2)所有患外周动脉疾病的患者均应口服他汀类药物，使LDL—C降低到≤26mmol/L以下。对于发生缺血事件极高危的患有下肢动脉疾病的患者，应用他汀类药物使IDL-C降低到≤1.82mmol/L是合理的。(3)为了减少心肌梗死、脑卒中、充血性心力衰竭和心血管事件死亡的危险，不伴糖尿病的下肢动脉疾病的患者血压应降至/90mmHg(1mmHg=0.kPa)合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应降至/80mmHgβ受体阻滞剂是有效的降压药物，不是外周动脉疾病患者的禁忌。(4)合并下肢动脉疾病的糖尿病患者应积极控制血糖，使糖化血红蛋白保持在7%以下，以降低微血管并发症，减少心血管事件的发生。鼓励合并下肢动脉疾病的糖尿病患者进行恰当的足部护理，包括穿合适的靴子，应用防止足部疾病的药物，每日足部检查，保持皮肤清洁和局部应用保湿霜，皮肤破损和溃疡立即处理。(5)抗血小板治疗可以减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死、脑卒中或血管性死亡的风险。所有下肢动脉疾病患者应每日口服75~mg阿司匹林降低下肢动脉疾病患者发生心肌梗死、脑卒中或血管性死亡的风险。不耐受阿司匹林的患者可应用氯吡格雷75mg/d替代阿司匹林。口服华法林抗凝治疗不能减少下肢动脉疾病患者发生缺血性心血管事件的风险。6.2锻炼和下肢动脉疾病的康复对于间歇性跛行患者实施指导性锻炼计划是缓解跛行症状的最有效的治疗方法。指导性跛行锻炼计划中规律行走可以提高患者的行走速度、行走距离和行走时间，并且能减轻每次行走或每段行走距离的跛行症状。这些功能改善逐渐产生并在锻炼4~8周后明显见效，坚持锻炼12周以上功能改善进一步提高。因此，有计划的指导性锻炼为治疗间歇性跛行的基础。具体方法是每次至少应该进行30~45min的行走，至接近最疼痛的程度，每周至少坚持3次，至少持续12周。运动的特征是行走，参加运动训练的跛行患者无痛行走时间平均增加%，最长行走时间平均增加%.目前，还不知道非指导性锻炼计划对间歇性跛行患者是否有益。由于跛行患者经常伴有或存在潜在的冠心病、高血压和糖尿病锻炼中可能出现心血管和生理上的反应在最初治疗计划实施前必须评价这些风险。但锻炼计划很安全，极少发生严重不良事件。在治疗性锻炼计划实施前必须进行12导联心电图监测的标准平板运动试验，这样可以确认患者是否存在缺血症状、ST-T改变或心律失常。运动试验还可以为跛行患者建立锻炼处方提供跛行阈值、心率和血压反应的信息。鼓励接受治疗性指导下锻炼计划的患者进行心电图、心率、血压和血糖监测。指导性锻炼计划可以比药物更有效的增加最大行走能力，如果能持续增加体力活动，同时控制心血管危险因素，就可能减少缺血性心血管事件的风险，改善跛行患者的预后。6.3跛行的药物治疗（1)西洛他唑：西洛他唑是没有心力衰竭的下肢动脉疾病和间歇性跛行患者改善症状和增加行走距离的有效治疗。与安慰剂相比，在治疗12~24周后，西洛他唑使最长行走距离提高40%。西洛他唑的剂量为mg口服，每日2次，口服西洛他唑最常见的副反应包括：头痛、腹泻、大便异常、心悸和头晕。其到目前为止没有研宄显示应用西洛他唑可增加患者的死亡或主要心血管事件。（2)己酮可可碱：其治疗跛行患者的临床效果并不明确。但可以作为替代西洛他唑的药物治疗间歇性跛行患者。己酮可可碱的推荐剂量是mg口服，每日3次。己酮可可碱的副反应包括：咽痛、消化不良、恶心和腹泻。6.4急性缺血的溶栓治疗经导管的动脉内溶栓可用于治疗由急性动脉闭塞所致的肢体急性缺血。包括动脉内局部使用溶栓药物和（或）使用机械血栓去除装置绞碎并清除血栓。由于静脉使用溶栓药物的效果差和副反应的发生率高，己经被经导管的动脉内局部使用溶栓药物所替代。随机试验和病例报告证实，使用动脉内溶栓治疗急性肢体缺血有效。溶栓治疗的优势在于对有严重并存疾病的临床情况复杂的患者，风险小于外科手术。而且可通过远端流出道清除血栓，改善长期预后。目前建议，经导管的溶栓疗法治疗14d之内的急性肢体缺血患者有效，患者能够获益。机械去除血栓装置可以作为一种辅助手段治疗外周动脉闭塞所致的急性肢体缺血。6.5血管成形术6.5.1无症状的下肢动脉疾病患者对于无症状的下肢动脉疾病患者，不推荐进行血管成形术作为预防措施。6.5.2间歇性跛行患者应基于以下几个因素选择血管成形术治疗：症状的严重性；患者自认为明显的功能丧失；药物治疗失败；没有明显合并症；血管解剖适合血管成形术治疗和适当的风险与受益比。与跛行症状相比，全身动脉粥样硬化性疾病、合并的其他疾病的症状对患者生活质量的影响更严重，因而下肢血管成形术也许不能显著改善生活质量。ABI值较低、行走能力明显下降、没有或仅有轻度并发症的患者从包括运动、药物或血管成形术在内的干预措施中受益最大。推荐选择介入方法作为血管成形术治疗TASCA型的髂和股、胭动脉病变。支架是治疗髂总动脉和髂外动脉狭窄或闭塞的有效首选治疗方法。经皮腔内血管成形术(PTA)干预后效果持续的时间，一般来讲髂动脉最长，越靠远端则越短。此外，长病变和（或）闭塞、病变多发和（或）弥漫、血流差，以及存在糖尿病、肾功能不全、吸烟、CII患者的治疗效果维持时间短。选择患者是获得满意结果的关键。基于PA(支架）和外科手术的研宄结果，国际共识专家委员会一致建议，下肢外周动脉闭塞的患者可选择性的进行介入治疗。选择介入治疗的患者应基于TASC解剖分型、患者症状的严重程度、并发症情况以及外科血管成形术的危险进行综合考虑。因跛行需进行主、髂动脉血管成形术的患者，应进行TASC分型，建议A型病变进行介入治疗，D型病变选择外科手术。跛行患者很少需要外科手术，仅需充分纠正动脉硬化危险因素，加强锻炼及给予治疗跛行的药物。防止间歇性跛行患者出现有截肢危险的严重缺血不是外科手术的指征.间歇性跛行患者在下列情况下考虑外科手术：经非手术治疗无明显功能改善；肢体动脉解剖情况良好，可以维持术后的临床效果；外科血管成形术手术的心血管危险性低。50岁前出现跛行症状的患者，动脉粥样硬化进展较快，外科干预的效果可能较差，常需要再次处理或替换移植血管。有跛行的患者，开始时采用的血管成形术治疗策略通常为介入治疗，对于血管解剖不适合介入治疗的患者进行外科手术。一旦通过影像学检查确定闭塞病变的部位和严重性及决定进行外科手术治疗时，应该选择血管成形术治疗的方式。6.5.3严重肢体缺血（CII)(1)单纯眼肌型MG:对于CII患者，应立即评估并治疗CIJ患者存在的可增加截肢危险的因素。虽然严重缺血常为慢性程，但若不进行血管成形术，灌注进一步下降有可能导致截肢。医师遇到疑似有CII临床表现的患者时应立即作出判断是否为缺血引起，并评估缺血部位、判断存活的肢体情况、进行治疗的受益和风险，以及考虑介入或外科血管重建手术。并需区别急性肢体缺血和由于血管侧支形成所致的亚急性或慢性肢体缺血。前者需要紧急行介入或手术治疗。而后者可以进行阶段性治疗，或视情况而定是否干预。例如，亚急性或慢性CII患者常首先尝试创伤较小治疗，若治疗失败再考虑外科手术补救。也可采用相反的方案，即首先予外科手术治疗，若手术失败继续予经皮血管成形术治疗。应用介入治疗、外科治疗或两者联合治疗对CII患者进行血管成形术为首选的治疗方法，除非患者生存时间有限，或由于组织坏死、肌肉挛缩或身体状况很差不能独立活动。有CII皮肤溃疡及肢体感染证据的患者应立即予以全身抗生素治疗。外科手术和介入治疗不适用于肢体血流灌注严重减少（如ABK〇4)但没有临床症状的CII患者。在CLI终末期或出现危及生命的缺血情况，或存在严重的并发感染的液性或气性坏疽时，应尽快行截肢手术以防止更为严重的或危及生命的循环系统衰竭。己行截肢手术的患者是否进行血管成形术治疗，应根据截肢部位的血流灌注是否充分并利于恢复而决定。有严重的足部承重部分血管狭窄，出现持续弯曲挛缩、严重肢体麻瘦，难治性缺血性静息痛、败血症或由于并存疾病影响存活率时应首先考虑截肢。手术治疗CIJ的目的是缓解严重的外周动脉疾病所致的临床症状，如静息痛、缺血性溃疡或远端肢体坏疽。采用外科手术治疗严重肢体缺血必须有一定的针对性，如缓解静息痛或促使溃疡愈合，应考虑患者既往曾接受过的血管成形术、拟采用的手术方法以及患者术后恢复的能力。6.5.4急性肢体缺血是由于下肢血流灌注急剧降低，若不能马上识别出来并进行治疗，则造成肢体坏死的血管急症。对于突然发生肢体疼痛和体征（疼痛、无脉搏搏动、苍白、感觉异常和麻痹）的患者应立即检查血管以证实是否为缺血性改变，需要马上准备溶栓、介入或外科手术治疗。缺血时间和闭塞部位是能否通过血管成形治疗挽救肢体的关键因素。有急性肢体缺血但无存活肢端的患者不再评估病变情况或尝试进行血管重建。7、结论心血管的专科医生除了