中医书友会第期
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I导读：本例小腿冰凉多年案，辨为下肢血瘀痰阻，导致局部阳气不得温煦所致。痰瘀型四肢厥冷有寒热之别，治疗偏寒者，作者常用处方是*芪桂枝五物汤合温胆汤，并详细讲了合方温胆汤的理论指导。（编辑/千诚）
下肢畏寒屡治无效怎么办？
作者/陈波
临证时常碰到下肢畏寒的患者，中医认为虚寒证多见，偶见四逆散证和外寒内热型。就虚寒证来说，大多用当归四逆汤能快速见效并痊愈，也有一些久治不愈的，遇到这种类型的，以前我总是认为患者没有坚持服药，直到通过一个案例，让我发现了一种新的治疗思路。
病案：李某，男54岁，主诉小腿冰凉多年。刻下症：双下肢冰凉，乏力，四肢酸沉，夜尿多，多汗，食便可，既往冠心病、高血脂。就诊前2年间断服用过肾气丸、当归四逆汤等方剂，下肢冰凉毫无改善。舌淡红苔白腻，脉弦滑略数。
辨证：气虚痰瘀互结。
处方：*芪桂枝五物汤合温胆汤，加生山楂、三七、红景天。
两周后小腿冰凉明显见效，四周症状完全消失。
辨证分析：患者确有阳虚之象，如夜尿频、舌淡、苔腻、下肢畏寒等症状，但是屡屡用温阳散寒养血的方法毫无效果，故而必定辨证有出入。仔细分析，脉象为弦滑略数、苔腻，为痰湿内蕴之象；脉象无明显紧脉、肾虚脉，并且滑中有滞涩之感，显然是血行不畅，再让患者将舌头翻起，发现舌下静脉曲张。于是让患者做了下肢血管的B超，结果为双下肢动脉壁增厚、腘窝动脉斑块。最终，我诊断患者下肢冰凉的病机为——下肢血瘀痰阻，导致局部阳气不得温煦所致。
既然按痰瘀治愈了四肢厥冷，那么就需要梳理清楚致病的原因。
《素问·举痛论》云:“寒气客,则脉不通。”《素问·痹论》指出：“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通。”《灵枢·营卫生会篇》更指出：“老者之气血衰……气道涩。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”综合《内经》《金匮要略》的原文，告诉我们瘀血、血痹的成因：有外感寒邪，有年老体虚，有饮食不节、因病致瘀等，一定程度上也可以解释下肢动脉硬化及斑块形成的原因。
这些中医经典中的病因病机分析非常深刻，放到现代一样适用。如今经济条件较好，很多普通人吃得好、运动少、长时间吹空调，都成了古代的“尊荣人”；恰好这些人在汗出较多时，因为贪凉而寒主收引，导致血中代谢产物无法及时从血管内排出，部分积蓄在血管中；如果遇到身体较差或年老体衰之人，日久便会导致血管内壁增厚，甚至还会形成斑块。由于重力作用，下肢的血管通常会因为重力作用、离心较远，问题发生概率更高。
痰瘀型四肢厥冷因寒热之别，治疗方剂的选择也有偏寒、偏热的不同。
偏寒的如上面的医案，我的常用处方是*芪桂枝五物汤合温胆汤的组合。*芪桂枝五物汤是气虚寒凝血瘀型的首选方剂，原因有：一、桂枝汤是该方的基础方，既能解表又能扶正，符合《内经》和仲景治疗四肢厥逆的病机；二、方中之*芪，可以益气扶正，也可以增强四肢络脉的流通；三、生姜原方用到六两剂量不小，同样是增强走气分卫分的力量，进而散寒驱邪，推动血液运行。
我合方温胆汤治疗的方法，源于经典的理论指导。《金匮要略》：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”该方剂医家大多用于呕恶的治疗，少有人