流行病学调查显示，全国高血压知晓率46.5%，治疗率41.1%，控制率13.8%。贵州省的抽样调查显示：患病人群中，知晓率仅17.1%，治疗率13.0%，控制率4.6%。
在临床工作中，我们询问每一位高血压患者的病史时发现：大多数患者未测血压，不知道既往血压；即便测过血压者，也不清楚血压具体值。此种情况影响了患者的诊疗及对其预后的评估。同时，作为临床医务工作者，我们都了解监测血压及记录具体值的重要性。因此，对每一位居民，应要求并指导其测量血压，同时告知其血压具体值。
今年正月十五，余振球教授一如既往来到病房，带领大家一起查房，通过对一位69岁高血压患者查房分析，向我们示范了怎样确定高血压的病程。
一．病历报告这位69岁女性患者，因“头昏4天，加重1天”于年2月22日由送入我院急诊科。既往无烟酒等不良嗜好，无高血压家族史。4天前无明显诱因突发头昏，伴全身发热、出汗，活动后加重，休息4-5分钟后自行缓解，自服“头痛粉1包”后缓解，未进一步诊治。1天前，患者凌晨小便后“头昏、头炸”，伴视物模糊、恶心，呕吐数次，呈非喷射性，均为胃内容物，当时急救车上测血压/mmHg，立即予“硝酸甘油”泵入治疗，来我院途中出现视物旋转、头晕，自诉与“晕车感觉一样”，入我院急诊科后在持续“硝酸甘油”泵维持情况下收缩压波动在-mmHg，后改为“硝普钠持续静脉泵入、氨氯地平5mg口服”等处理后视物旋转、恶心、呕吐缓解，但仍感头昏，血压波动于-/91-mmHg，为进一步诊治于年2月23日转入我院高血压科。
查体：右上肢血压/mmHg，左上肢血压/mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心浊音界不大，心率80次/分，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腰腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
常规检查：
1）生化：（肾功、离子见下表）
患者肾功和血钾
2）尿液检查：
3）影像学检查：
头颅MR：T2WI/FLAIR脑白质深部多发高信号，Fazekas分级Ⅲ级；左侧小脑半球软化灶；双侧上颌窦炎
头颅SWI：脑桥及左侧丘脑多发微出血灶
头颅MRA：双侧颈内动脉内段、双侧大脑后动脉硬化
头颅DWI：未见明显异常
胸部正位片：主动脉硬化；心脏增大（见图1）
图1胸部正位片
肾上腺CT：未见明显异常
4）超声检查：
心脏超声：室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，左室舒张末期内径43mm，EF64%；左房增大，室间隔及左室后壁厚度增厚；左室舒张功能减低
颈部动脉超声：双侧颈部动脉内中膜局限增厚，右锁骨下动脉单发斑块形成
腹部超声：胆囊结石
TCD：右侧椎动脉分支中-重度狭窄
肾血管、肾脏超声等均未见明显异常
5）24小时动态血压：（见图2）
图A：入科时24小时平均血压/90mmHg，白昼平均血压/91mmHg，夜间平均血压/89mmHg
图B：治疗后24小时平均血压/74mmHg，白昼平均血压/76mmHg，夜间平均血压/67mmHg
图2：患者24h动态血压监测
二．病历分析（一）首先要确定患者的高血压病程及诊断
患者入院血压即达3级，同时并心脑血管损害。说明患者高血压由来已久，该病患主诉是头昏伴血压升高仅为4天，此刻应存在疑问，进一步抽丝剥茧。在诊疗高血压中，我们应分析错综复杂及隐藏较深的临床资料，并一层一层的揭开每一条线索的意义和价值，最后露出高血压本来的面貌。发现高血压通过两个途径，一是测量血压，二是患者症状。
余教授再次强调：重视并调查病人事实依据，不能盲目根据患者主诉确定病程，否则，医生容易“上当受骗”。
余教授把询问的时间点从初中、高中，延伸至入职、妊娠及退休，该病患为省医药公司职工，系医学同行，年轻时忽略了监测血压，加之患者53岁时曾于一次医疗过程中产生输液反应，此后对医疗恐惧，至此不体检、不看病，没有基础血压值参考，也看不到血压动态改变的过程。
此时，从患者症状入手询问，发现患者37+岁时第一次出现头痛，服“头痛粉”后缓解，此后反复发作，多集中于17-21时，且于紧张及工作压力较大时头痛明显，均口服“头痛粉”后头痛缓解。高血压头痛高峰为早6-8时、晚6-8时，加之“头痛粉”这样的中药对高血压所致头痛缓解并不大，结合该患者心脑肾的损害，将该患者高血压病程确定为32+年前。
结合患者相关检查，得出诊断：
1）原发性高血压3级（很高危组）
2）左室肥厚
3）肾功能损害
4）多发性脑梗死
5）颈动脉粥样硬化
6）椎动脉粥样硬化并中、重度狭窄
（二）治疗中注意事项
1.心脑血管疾病患者保护肾功能
硝普钠是应用于高血压急诊的血管扩张剂，该药通过血管内皮细胞释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，增加血管平滑肌内的cGMP水平，扩张动脉和静脉，降低外周阻力和心排血量，静脉给药后立即起效并达到作用高峰。此药由红细胞代谢为氰化物，再经肝脏代谢为硫氢酸盐，由肾脏排泄。肾功能损害时，应用该药物可能加重肾损害。由于患者当时高血压急症，应用硝酸甘油后血压无法得到控制，病情危急，不得不用硝普钠，故予以短时间小剂量应用，同时