动脉粥样硬化是指以动脉内膜的结缔组织、平滑肌细胞及炎细胞等积聚后形成以纤维炎性脂质斑块作为主要特征的一种血管病，随着疾病发展，动脉管壁不断增厚、变硬而失去弹性，最终形成动脉管腔狭窄。大量研究表明，颈动脉斑块更易出现在颈动脉分叉及起始段，主要因为此处管腔血流速度缓慢，脂质及炎性物质易发生沉积，最终形成粥样硬化斑块。
目前直接评价颈动脉粥样硬化的方法包括：磁共振成像（MRI），多层螺旋CT成像（MS-CT），数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）、三维超声等。而其他检查颈动脉粥样硬化及斑块稳定性的方法包括速度向量成像技术（velocityvectorimaging，VVI）等。
1DSA
目前DSA被认为是评估颈动脉狭窄程度与闭塞的“金标准”。其原理是经计算机处理，将受检部位注入造影剂前后的血管造影图像的数字信息相减，只留下单纯血管影像的减影图像。DSA具有清晰显像、分辨率高的优点。它能清晰显示血管狭窄或闭塞的部位及程度、累及长度以及是否有分支、侧支血管及末梢血管循环，并可显示狭窄部位有无动脉瘤形成、是否合并其他动脉受累情况，同时它能动态观察血管形态及血流动力学的变化，还可直接进行介入治疗，有利于治疗术式的选择及预后评估。DSA诊断颈动脉狭窄的直接征象是局部管腔狭窄，严重者表现为血管闭塞。若多角度延时采集图像时显示闭塞的动脉管腔内有线样征，即为假性动脉闭塞，这对血管内介入治疗时导丝通过具有重要指导作用。随着三维重建成像（3DDSA）的临床应用，部分学者认为测量血管的面积狭窄率比直径狭窄率更能精确反映血管的狭窄程度。3DDSA可多角度观察血管及病变的空间位置关系及管腔内情况；同时还能准确测量病变血管的直径、狭窄累及长度、狭窄部位横截面积等。但是DSA也有很多不足之处：（1）操作复杂、有辐射、价格昂贵；（2）不能完全显示不规则或偏心性狭窄的狭窄程度；（3）DSA检查时约有4％的患者有发生TIA的可能性，并可出现穿刺部位血肿、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、动静脉瘘等医源性创伤；（4）术中可发生对比剂的不良反应；（5）高龄、肝肾功能不全者禁用。
2磁共振血管造影
磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）是一种安全、无辐射、无创、重复性好的血管成像技术，可以观察颈动脉内血流方式和速度，并清晰显示动脉血栓及斑块，还可评价组织的微血管结构及功能状态。目前很多学者应用MRI观察颈动脉斑块内新生血管情况，结果表明有症状的颈动脉斑块患者与无症状的颈动脉斑块患者相比，前者斑块增强强度高，增强部位多位于斑块肩部及中央。应用MRI进行组织学分析，结果表明斑块的增强强度与斑块内新生血管的密度、巨噬细胞的多少密切相关。
然而MRA在成像方面也有一定的缺点，若颈动脉内血流缓慢或比较复杂，MRA往往会造成信号缺失，高估动脉狭窄程度。
3MS-CT
MS-CT检查是通过三维数据采集、重建获得图像，一次扫描能进行多种显示重建，故该检查可从不同角度、不同方向显示颈动脉，不仅能清晰地观察颈动脉的血管形态变化、狭窄程度、闭塞情况等，还能准确的判定斑块的性质及三维关系，具有扫描方便快捷、无创伤、图像分辨率高等优点。近期研究表明颈动脉斑块CT值的增加值（ΔHu）与斑块内的纤维组织呈正相关，与斑块的密度及其内部脂质坏死核心的大小呈负相关。斑块内新生血管及炎性细胞越少，ΔHu越小。
MS-CT的缺点是其具有一定的放射性，且对于造影剂过敏的患者禁用。当患者呼吸或动脉搏动幅度较大，斑块严重钙化时，都会影响图像清晰程度。
4CEUS
CEUS技术是利用造影剂产生的微气泡作为血管示踪剂，清晰显示动脉斑块的轮廓，提高动脉斑块特别是溃疡斑块的检出率。因微气泡只能在血管内流动，故CEUS很少出现假性充盈缺损及外溢伪像，弥补了彩色多普勒超声的不足，更准确的反映了血管腔内的血流情况。除此之外，超声造影对血流的检测更敏感，可增强颈动脉血流信号，对颈内动脉重度狭窄或闭塞的患者做出更准确的诊断，为此类患者提供最佳治疗时机。勇强等应用超声造影诊断颈内动脉起始段闭塞1条（1/11）、重度狭窄10条（10/11）、颈内动脉狭窄以远的颈动脉管腔通畅，而DSA却诊断完全性闭塞患者4例（4/11）。原因可能为DSA造影剂可顺利通过颈外动脉，致使病变的颈内动脉造影剂浓度不够，造成假性闭塞的诊断。而CEUS对病变血管进行检查时，会推注两次造影剂，并延长造影剂显影时间，确保造影剂浓度，因此，CEUS可以作为DSA检查前无创性评估颈动脉狭窄程度及闭塞的一种重要的筛查手段。超声造影对临床治疗也具有一定的指导作用，若两次注入超声造影剂后管腔内始终无充填，则认为动脉管腔闭塞，此类患者手术治疗机会甚微，为减少全脑血管造影带来的不良反应，通常不再行DSA检查。若超声造影发现颈内动脉颅外段重度狭窄，未完全闭塞，则此类患者还可进行手术治疗，通常需要DSA进一步检查。
超声造影能清晰显示动脉粥样硬化斑块内的新生血管情况，且造影剂从进入到消退的整个过程均可以完整记录，实时动态，明显提高了超声诊断的准确性。应用定量分析软件对颈动脉粥样硬化斑块造影后的时间-强度变化进行定量分析，得出斑块显影后的峰值强度、达峰时间、新生血管分布密度及增强强度等参数，为评价动脉粥样硬化斑块的稳定性提供了一项简便、准确、无创性的检查方法。近年来出现了一种较普通造影剂更为有效、敏感的新型靶向造影剂，该造影剂携带特异性抗体或配体，通过抗原-抗体作用，使斑块表面特异性成像，进一步提高了诊断动脉斑块新生血管准确性。
然而，CEUS也存在一定的禁忌症：（1）对六氟化硫造影剂过敏者禁用；（2）近期患有急性冠状动脉综合征患者禁用；（3）患有临床不稳定性缺血性心脏病患者禁用；（4）患有重度肺动脉高压患者禁用；（5）孕妇及哺乳期患者禁用；（6）十八岁以下患者禁用。另外，在颈动脉超声造影分析需要采集尽可能长时间的恒定靶目标图像，患者呼吸幅度大、血管搏动幅度大等均不利于分析。
53DUS
三维超声（three-dimensionalultrasound，3DUS）是一种可视化、可量化的新的影像学技术，其基于二维超声，又优于二维超声，三维超声图像重建后不仅清晰、直观、立体感强，还能逼真地显示斑块的大小、形态、斑块处异常血流及与周围位置关系。在患者病情随访方面，3DUS可动态观察斑块的转归，评价动脉粥样硬化和高血压及手术的疗效。该项检查具有无放射性、无创性等优点，有望成为评价颈动脉硬化及斑块状态的重要检查方法，是医学影像学的重点研究方向之一。
6VVI
VVI技术的基础是二维斑点追踪技术，通过跟踪斑点信号的轨迹变化，以矢量方式显示组织运动变化，来检测组织的运动速度、应变及应变率。该技术可以精确的定位动脉管壁的不同位点，直观地观察动脉管壁的形态以及功能状态。该技术具有较高的时间及空间分辨率，无声束入射角度依赖性，是评价血管弹性的良好指标。VVI技术还能从力学角度对动脉斑块稳定性进行定性、定量分析，来预测脑梗死的发生率。该技术在应变模式下，分别获取颈动脉短轴切面、无斑块血管切面及有颈动脉粥样硬化斑块切面，测量上述切面的动脉内膜各位点最大切向应变（Smax）、最大运动速度（Vmax）、最大切向应变率（SR-max）的数值，以及长轴切面纵向应变、纵向应变率及纵向最大运动速度进行分析。结果显示上述参数与血管壁的弹性直接相关，提示通过VVI观察颈动脉管壁的形变能力可作为血管弹性变化的指标之一。汪奇等研究结果也表明VVI技术可用于缺血性脑血管病患者颈动脉管壁运动研究，可作为预测脑梗死发病的新的相关指标。
来源：王明月，勇强.DSA、MRA、MS-CT及血流剪切力等影像学检查方法在评价颈动脉粥样硬化斑块形成及易损性的诊断价值[J].血管与腔内血管外科杂志，，4（2）：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.08.21
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