冠心病患者仅使用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，相当一部分患者无法达到目标LDL-C水平，这一人群的残余心血管风险显著增加[1]。ODYSSEYOUTCOMES研究结果提示，与他汀类药物单药治疗相比，加用阿利西尤单抗可显著降低近期急性冠脉综合征（ACS）患者的LDL-C水平和主要不良心血管事件[2]。一项前瞻性研究表明，斑块破裂导致的ACS患者，3年主要不良心血管事件发生率更高（39.0vs.14.0％，P=0.），且斑块破裂是主要不良心血管事件的独立预测因子[3]。早期识别易损斑块并进行药物干预，有助于降低不良心血管事件风险。
易损斑块是指所有具有破裂倾向、易于发生血栓或进展迅速的不稳定斑块，其主要病理学特征是大的脂质坏死核心、薄纤维帽并伴有巨噬细胞浸润[4]。近年来涌现出的腔内影像学技术，如血管内超声(IVUS)、近红外光谱(NIRS)、光学相干断层成像(OCT)可一定程度地在体评估易损斑块，其中OCT被认为是评估斑块成分和形态最准确的手段[5]。薄纤维帽粥样硬化斑块是易损斑块的主要类型之一，OCT定义下的薄纤维帽粥样硬化斑块与病理学有高度的吻合性，是斑块快速进展的独立预测因子[6]。OCT评估的薄纤维帽粥样硬化斑块，有如下特征：(1)脂质核最宽弧度90°，存在坏死性脂质池；(2)浅表微钙化90°，距离管腔面μm；(3)纤维帽厚度（FCT）65μm[7]。
研究背景一系列IVUS研究表明，加用PCSK9抑制剂和单用他汀类药物相比，其粥样硬化斑块消退更明显[8]。然而，由于空间分辨率有限，IVUS无法评估PCSK9抑制剂对FCT的影响，而FCT已被证实是易损斑块的重要指标[9]。目前有关PCSK9抑制剂对粥样斑块稳定性影响的证据有限。研究目的本研究的目的是通过OCT成像技术评估阿利西尤单抗对中度冠状动脉病变患者FCT的影响。研究方法
这是一项开放标签、单中心、随机研究，对年3月至年1医院接受冠状动脉造影和OCT成像的所有患者进行评估。
纳入标准
18-80岁；
入院时诊断为稳定性冠心病或ACS；
冠状动脉造影至少有一个中度病变(直径狭窄50%-70%)；
LDL-C升高(ACS患者LDL-C≥70mg/dL或非ACS患者LDL-C≥mg/dL，尽管服用阿托伐他汀20mg/天或瑞舒伐他汀10mg/天或最大耐受剂量他汀类药物治疗2-4周；
能够提供书面知情同意。研究流程见图1。图1研究流程研究终点
主要终点：从基线到第36周，目标冠脉节段中最小FCT的绝对变化。
次要终点：
从基线到第36周：
最小管腔面积的绝对变化；最大脂质弧的绝对变化。
研究结果
共有61例符合条件的患者(标准治疗组31例，阿利西尤单抗组30例)进行了完整的临床和OCT成像随访(见研究流程图1)，两组的基线和特征列于表1。
相较于基线，第36周时，两组患者的LDL-C水平均显著降低，标准治疗组从3.18mmol/L降至2.22mmol/L(P0.0)，阿利西尤单抗组从3.04mmol/L降至1.32mmol/L(P0.0)。而阿利西尤单抗组LDL-C水平的绝对变化显著高于标准治疗组(1.72±0.51vs.0.96±0.59，P0.0)，见表2。
主要终点结果：
基于目标冠脉节段OCT结果分析，从基线到第36周，阿利西尤单抗组的最小FCT绝对变化显著大于标准治疗组(18.0[10.8-29.2]μmvs.13.2[7.4-18.6]μm；P=0.)，见表3。
图2.阿利西尤单抗组患者的纤维帽厚度(白色箭头)在基线和36周随访时变化的OCT成像。
次要终点结果：
阿利西尤单抗组的最小管腔面积绝对变化(0.20[0.10-0.33]mm2vs.0.13[0.12-0.24]mm2；P=0.)、最大脂质弧的减小程度(15.1°[7.8-24.5]vs.8.4°[2.0-10.5]；P=0.)均较标准治疗组更显著，见表3。探索性终点结果：
与标准治疗组相比，阿利西尤单抗组患者的薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)百分比有更大下降趋势，但无统计学意义(3.3%vs16.1%；P=0.09)，见表3。
讨论降脂治疗对粥样斑块形态的影响最初是在他汀类药物试验中确立的，当他汀类药物治疗使LDL-C水平下降超过50%时，就可以实现冠脉斑块消退[10]。之前的流行病学研究表明，尽管接受他汀类药物治疗，中国大量患者仍无法达到足够的LDL-C降低[11]。研究表明，在他汀类药物治疗基础上加用PCSK9抑制剂可以进一步降低43%至64%的LDL-C水平[12]。之前一项基于OCT的随机ALTAIR研究[13]，评估阿利西尤单抗对接受PCI术后LDL-C不达标患者易损斑块的影响，将24名患者随机分为阿利西尤单抗组和他汀组(瑞舒伐他汀10mg/d)，治疗36周后随访，结果显示阿利西尤单抗组的FCT明显高于他汀组(μm[-μm]vs.90μm[60-μm]；p=0.)。本研究结果再次验证，与标准降脂治疗相比，加用阿利西尤单抗显著降低了LDL-C水平，提高了FCT，并降低了最大脂质弧，提示阿利西尤单抗可增加冠脉斑块的稳定性，对减少不稳定斑块破裂所致的不良心血管事件有积极影响。
研究结论对于标准降脂治疗无法达到LDL-C靶目标的中度冠脉狭窄患者，加用阿利西尤单抗不仅可以更大幅度地降低LDL-C水平，而且有促进斑块稳定的潜在作用。
专家简介
周玉杰教授
医学博士、博士后，主任医师、教授、博士生导师。首都医科医院常务副院长。北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。“北京市卫生系统领军人才”、“卫生优秀科技人才”、“新世纪百千万人才”、中央保健工作“先进个人”。毕业于北京医科大学，曾赴美国、澳大利亚、法国研修心血管病学及介入治疗，尤其擅长高危复杂疑难的介入性心脏病治疗技术，多次应邀在美国、日本、韩国等国际性大型学术会议上作手术直播演示，是国际冠脉微创化介入治疗的领军人物。获得卫生部认证的冠心病、心律失常、起搏器、先心病四项介入准入证书，并获得冠脉介入及先心病两项全国准入培训师资格。主持制定卫生部《冠心病诊断标准》，承担国家自然科学基金、“十一五”重点支撑项目等10余项课题。获教育部科技进步奖(推广类)一等奖(第1完成人)、北京市科学技术二等奖、美国C3(复杂心血管介入治疗)终身成就奖等多项奖励，SCI累计影响因子超过分。主编《老年心脏病学》、《经桡动脉冠心病介入治疗》等经典医学著作几十部。担任美国心脏病学院会员(FACC)、美国心律学会会员(FHRS)、美国血管造影协会(SCAI)会员、中华医学会心血管病学分会秘书长、中国老年学学会心血管病专业委员会副主任委员、《心肺血管病杂志》社长兼副主编等职。专家简介
高霏教授副主任医师，心血管博士，曾于美国哥伦比亚大学从事博士后研究。
主攻冠心病的临床诊治及介入治疗。
累计完成冠脉造影介入治疗及腔内影像学检查数千例。
多次于欧美心脏病学会议进行主题报告。
以第一作者发表国际SCI论文九篇，研究结果被美国ACC/AHA介入治疗指南、房颤指南所引用。
获欧洲心脏病学会“YIA”奖，北京市优秀人才、北京市“青苗”人才等。
担任中国老年保健医学研究会慢病管理委员会委员、医院学会介入学专业委员、中国介入心脏病学大会CIT工作组成员等。
参考文献：
[1].ArnettDK,BlumenthalRS,AlbertMA,BurokerAB,GoldbergerZD,HahnEJ,etal.ACC/AHAguidelineontheprimarypreventionofcardiovasculardisease:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonclinicalpracticeguidelines.Circulation.;(11):e–.
[2].SchwartzGG,StegPG,SzarekM,BhattDL,BittnerVA,DiazR,etal.Alirocumabandcardiovascularout